母：
职业
状况
父亲
单位：职务：收入：电话:
母亲
单位：职务：收入：电话:
父母关系
和睦：冷淡经常争吵同住分居离异其他:
其他家庭成员
祖父祖母同住：是否：外祖父外祖母同住：
姓名：年龄：
健康状况：教育程度：
单位：职务：收入：电话：
内
请按
上面
说明
填写
数字
继母
姓名：年龄：
健康状况：教育程度：
下
学习成绩
学习态度
学习习惯
学习动机
思想品德
行为习惯
体育运动
班干部任职情况
获奖情况
交往情况
很好
较好
一般
较差
很差
与父母关系
与老师关系
与同学关系
对其影响重大事件
有无家庭成员的死亡：（）有无父母离异：（）
与教师同学关系紧张：（）生活条件改变：（）
影响生活的重大挫折：（）
其它：
成功经历
失败经历
困惑与
烦恼
心理测验结果
单位：职务：收入：电话：
继父(母)与生母(父)关系
和睦冷淡经常争吵同住分居其他:
家庭气氛
和谐普通欠和谐沉闷其他:
家长教养方式
父(继)::
1.鼓励多：2.爱抚多：3.命令：4.不给选择：5.惩罚：6.保护：7.拒绝：8.放任：9.其他:
母(继)::
其它
说明
学习
生活
情况
自己评价
他人评价
优秀
上
中
下
优秀
上
中
育新小学学生心理档案记录表
年级：________班级：______班主任：___________
档案编号：
本
人
概
况
姓名
性别
出生年月
民族
家庭住址
电话
爱好与特长
目前健康状况
很好良好普通较差很差若差请具体描述：
曾患特殊疾病
无脑炎癫痫心脏病哮喘过敏症肺结核小儿麻痹其它：
有无生理缺陷
无视觉障碍听觉障碍肢体残障其它:
测验人：年月日
备注：1.学生要客观如实填写个人资料。2.学生心理健康档案严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。3.学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。
是否独生子女
是：否同胞人数:：其中,兄:弟:姐:妹:本人排行:
家
庭
状
况
父母姓名年龄
父亲：年龄：
母亲：年龄：
(父母去世)
(父亲不幸于年月去世)
(母亲不幸于年月去世)
父母健康状况
父亲：很好良好普通较差很差
母亲：很好良好普通较差很差
父母教育程度
父：
1.文盲2.识字(未上学)3.小学4.初中5.高中(中职)6.大专7.本科8.硕士9.博士