分组工作负责人签名：工作负责人签名：
时间： 年 月 日 时 分
备注（工作班人员变更、补充措施、安全交代补充签名等）：
下达分组任务
工作票的工作负责人签名： 分组负责人签名：
时间： 年 月 日 时 分
安全交代
工作班人员确认分组工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。
工作班人员签名：
时间： 年 月 日 时 分
分组工作于 月 日 时 分结束，现场临时安全措施已拆除，材料、工具已清理完毕，分组工作人员已全部撤离。
除工作票已列安全措施外，分组还应采取的安全措施及注意事项：
（1）上杆前检查登杆工具是否完好。（2）作业人员必须戴好安全帽，杆上作业必须使用安全带、工具袋，工具、材料用小绳传递，地面应设围栏。（3）应保证人身和工器具与10kV带电设备保持有0.7米以上安全距离。（4）杆塔上工作转位时不得失去安全带保护。
广州城市电力工程有限公司分组工作派工单
对应工作票编号
2016-05-1-014
分组工作负责人
吴加炜பைடு நூலகம்
分组编号
02
分组人员（不包括分组工作负责人）：
李昌明、杨明琪、张学全、王明超
共5人（包括分组负责人）
分组工作内容和工作地点：
工作内容：220kV太福站10kV围龙线F11桥背分支线#1塔开关接火；
工作地点：220kV太福站10kV围龙线F11桥背分支线#1塔。