心律
脾脏
呼吸音
神经反射
肌力
心率 次/分
感觉
肝脏
肾脏
肠鸣音
平衡协调
呼吸频率
次/分
其他
意见(point of view)：是否有各种限制(any limitation/restrictions) 是 Yes □ 否 No □
医师签名(signature of doctor)：
心电图(ECG)： 超声波检查(B-ultrasound):
生保健中心
天长
15日
21
广西壮族自治区 邱毅、梁 广西海事局 2013年1月
工人医院
梅、覃海
15日
城、黎建绿
22
广州新海医院
陈卫彬、裴 广东海事局 2013年1月
广华、张震
30日
宇
23
广州医学院第五 钟伟斌、彭 广东海事局 2013年1月
附属医院
土生、黄冠
30日
群、李章生
24
广州远洋运输有 陈新明、张 广东海事局 2013年1月
海船船员健康检查表
Seafarers Medical Examination Form
姓名/ Name： 性别/ Sex： 任职岗位/Rank： 出生日期/Date of Birth： 国籍/Nationality: 身份证号码/护照号码 ID No. / Passport No.： 联系电话/Tel. No.： 新签发健康证书号码 Number of new medical certificate:
身高
cm
体重
kg 甲状腺
皮肤
脊柱
四肢
泌尿生殖器
浅表淋巴结
其他
意见(point of view)： 是否有各种限制(any limitation/restrictions) 是 Yes □ 否 No □
医师签名(signature of doctor)： 内科(Internal Medicine)
血压 / mmHg
医院
继烈、高红
25日
12
南阳市中心医院 侯新国、刘 天津海事局 2012年10月
建生、王建
25日
刚、张保朝
13
延安市人民医院 李强、孙树 天津海事局 2012年10月
枝
25日
14
浙江中医药大学 缪锡民、卢 浙江海事局 2012年12月
附属第二医院
旭
24日
（浙江省新华医
院）
15
宁波市第一医院 朱竞、盛月 浙江海事局 2012年12月
民医院
正太、杨孝
日
林
4
深圳市南山区蛇 梁诗欢、钱 深圳海事局 2012年8月6
口人民医院
芳芳、王小
日
异、刘力健
5
武汉市第七医院 张绍青、孙 长江海事局 2012年10月
杰、唐燕峰
8日
6
长江航运总医院 郭爱莉、郭 长江海事局 2012年10月
友华、陈国
8日
学
7
天津国际旅行卫 郭继江、马 天津海事局 2012年10月
□
1.31夜游症
□
1.16妊娠
□
(以上内容由船员本人在体检前填写完成)
1.32其他疾病史
□
2.本人声明：以上填写内容真实。船员签名：
3．上述情况如有存在,请详细描述。
填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。 过去病史请写明日期、病名、诊断医院。
医生签名：
图B.3
以下均由检查医师填写，涂改无效。 The following items to be filled up by doctors, no alteration.
图B.2
海船船员健康检查记录
检查日期： 年 月 日
1.是否有下列情况：有 ∨
1.1眼科疾病/视力障碍 □
1.2高血压
□
1.3心脏/血管疾病 □
1.4心脏手术
□
1.5静脉系统疾病
□
1.6肺部疾病
□
1.7血液病
□
1.8糖尿病/甲状腺疾病 □
1.9消化系统疾病
□
1.10泌尿系统疾病 □
1.11皮肤病
□
1.12过敏性疾病
皋桥医院
义
17日
45
江苏省省级机关 王建安、唐 江苏海事局 2013年4月
医院
监坤
17日
46
江苏省南通市第 周恒发、瞿 江苏海事局 2013年4月
五人民医院
卫星
17日
47
连云港市东方医 纪树岚、莱 江苏海事局 2013年4月
院
浙军、陈绍
17日
华
48
江苏省盐城市中 姜兆余、张 江苏海事局 2013年4月
姓名/Name：
性别/Sex： 年龄/Age：
任职岗位/Rank：
贴近期2寸免冠白底彩 照，船员健康检查机构 盖骑缝章
五官系统(Vision＆Hearing)
裸眼远视力： 左 右
矫正远视力： 左 右
视
野： 左 右
裸眼近视力：左 右 矫正近视力：左 右 电测听力： 左 右
色觉: 暗适应: 有无复视：
语言：
□
1.13传染病
□
1.14疝气
□
1.15生殖系统疾病 □
没有×
1.17睡眠障碍
□
1.18吸烟史
□
1.19手术史
□
1.20晕厥史
□
1.21昏迷史
□
1.22精神系统疾病
□
1.23抑郁症
□
1.24自杀倾向
□
1.25记忆障碍
□
1.26平衡障碍
□
1.27严重头痛
□
1.28五官疾病
□
1.29骨折、关节脱位 □
1.30肿瘤
春
33
威海市立医院
杨亚超、王 山东海事局 2013年3月
秀芹
25日
34*
青岛远洋运输有 王玉华、钱 山东海事局 2013年3月
限公司门诊部
余生、王保
25日
才、周芹军
35
烟台海港医院
闫保庆、李 山东海事局 2013年3月
传波、关延
25日
风、刘永昌
36
中国人民解放军 向庆余、王 山东海事局 2013年3月
(船员健康体检机构单位盖章)
图B.4
关于11规则船员健康证海事局指定体检医院及主检医师列表 根据8月即将生效的2006劳工公约要求，船员上船前要具有经主管机关认可机构所做的体检证
书，并且应该携带在船上备查，有效期两年！也就是说远洋船员要有两个体检证明，一个是检 验检疫局做的出入境体检，一个是认可医院做的体检。 依照《关于印发<</SPAN>中华人民共和国海船船员健康证书管理办法>的通知》（海船员 【2012】231号）的有关规定，根据各直属海事局上报的现场核验意见，以下体检机构具备海船 船员健康体检资质，其所属主检医师具备健康证书签发权。各体检机构及主检医师要严格遵照 上述文件要求执行，各直属海事局做好日常监管工作。
其他：
意见(point of view)：
听力是否满足要求(hearing is satisfactory) 是 Yes □
视觉是否满足要求(vision is satisfactory)
是 Yes □
医师签名(signature of doctor)：
外科(Surgery)
否 No □ 否 No □
生保健中心
永利、郭秀
25日
华、祁军
8
海洋石油总医院 韩晓光、孙 天津海事局 2012年10月
凤海、王彤
25日
宇
9*
中远散货运输有 商昌荣、张 天津海事局 2012年10月
限公司门诊部
斌
25日
10
北京市和平里医 李智元、刘 天津海事局 2012年10月
院
青、刘练
25日
11
新乡市第一人民 郭维加、徐 天津海事局 2012年10月
第八十九医院
德宇、李传 成
25日
37
海南国际旅行卫 王有云、潘 海南海事局 2013年4月1
生保健中心
林奇
日
38
福建国际旅行卫 郑尚毅、康 福建海事局 2013年4月8
生保健中心
素萍、李金
日
雨、刘锦华
39
浙江省岱山县第 朱君祥、王 浙江海事局 2013年4月
一人民医院
建军
16日
40
温州市人民医院 李幼林、林 浙江海事局 2013年4月
天锋
16日
41
南京医科大学第 戴学军、蔡 江苏海事局 2013年4月
二附属医院
公裘
17日
42
中国人民解放军 陶月玉、孙 江苏海事局 2013年4月
第二军医大学长 秀明
17日
征医院南京分院
43
南京市红十字医 裴素莉、张 江苏海事局 2013年4月
院
淑芬
17日
44
南京市栖霞区迈 刘一、庞施 江苏海事局 2013年4月
图B.1
体检须知：
1．体检应在海事管理机构认可的海船船员健康体检机构进行。 2．体检者应携带有效的身份证件。 3．体检前两天禁止饮酒，体检前一天晚8点后禁止饮食。 4．海船船员健康检查必须按照本表所列项目进行，不得减项。主检医师填写检查结果要 规范，结论栏要如实写明“合格”、“不合格”；如有限制，请列明；如不合格，简要说 明原因。 5．血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X线检查、心电图为基本检查项目，体 检医师根据实际健康检查情况可增加特殊检查。
限公司综合门诊 玉凌