社区慢病管理日常工作
龙岗区第二人民医院社康办 2012年1月
龙岗区第二人民医院社康办
龙岗区第二人民医院2012年社区公共卫生服 务社区慢病管理工作重点
• 根据《深圳市慢性非传染性疾病综合防治方案》、《龙岗
区第二人民医院社区健康服务慢性非传染性疾病管理工作 流程》，认真落实、强化社区慢性非传染性疾病的防治工 作。主要工作内容是：
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通过双向转诊途径转入
• 通过双向转诊从上级医院直接转入
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登记
是否接受社区随访管理
不建档，登记在册 （管理不了的病人）
建档管理 （需要随访的病人）
这两个数的 总和就
是发现登记 数每个
季度必须准 时上报。
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哪些病人需要登记
• 对象
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• 社区慢病管理内容
– 管理对象 – 管理方式 – 管理内容 – 评价
• 社区慢病管理工作要求
– 健康教育要求 – 督导要求 – 季度报表填写要求 – 工作联系电话
• 龙岗区社区慢病管理开展情况
– 已经开展的项目 – 2009年新增的重点项目
• 技术规范参考资料介绍
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即0.91mmol/L）和/或高甘油三酯 （≥250mg/dL，即5.45mmol/L）；
• 糖耐量减低（IGT）或空腹血糖受损（IFG）
患者。
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健康档案和健康体检
• 健康档案
– 通过以往建立的人群健康档案、基线调查或高 血压、糖尿病筛查时的血压、血糖检测结果发 现患者。
• 健康体检
– 通过定期或不定期的从业人员健康体检，单位 组织健康检查，发现患者。
– 如：周期性体检等等。
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主动检测和收集社区确诊患者信息
• 主动检测
通过健康教育，促使人群主动检测血压、血糖， 发现患者
• 收集社区确诊患者信息
利用家庭访视等机会，收集已被其它医疗机构确 诊的高血压、糖尿病患者。
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高血压高危人群
糖尿病高危人群
• 收缩压介于120-139mmHg之间和/或舒
张压介于80-89mmHg之间；
• 超重或肥胖（BMI≥24kg/m2 ）； • 高血压家族史（双亲或同胞患高血压）； • 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml，
且每周饮酒在4次以上）；
• 长期高盐饮食。
– 确诊的高血压患者 – 确诊的糖尿病患者 – 慢病高危人群
温馨提示：社区发现的所有慢病患者均应登记在册。
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需要登记些什么内容
• 基本信息
– 姓名、性别、年龄（出生年月等） – 联系方式：住址、电话（手机）
• 患病信息
– 诊断名称 – 血压、血糖水平，必要时记录并发症。
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规范管理率：不 少于50%
发现
登记
建档、管理
随访
专案管理率逐年增 长率不少于15%
控制率逐年上升
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发现患者
• 机会性筛查 • 高危人群的筛查 • 健康档案 • 健康体检 • 主动检测、收集社区确诊患者信息 • 通过双向转诊途径转入
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机会性筛查
• 社区医生在各种临床诊疗过程中，通过检
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目标人群管理重点
• 社区一般人群
加强慢性病防治知识普及宣传。
• 高危人群
对高危人群进行重点干预，增强抗病能力，防止慢性 疾病的发生。
• 高血压、糖尿病患者
对慢性病进行管理，促进康复，预防并发症的发生。
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掌握社区人口结构
管理流程
发现登记率： HBP5%,DM1.5%
建档
➢确诊的高血压患者 ➢确诊的糖尿病患者
温馨提示：愿意接受社区管理的患者都应及时建档。
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建档内容（1）
测血压、血糖在就诊者中发现患者。空腹 血糖≥5.6mmol/L（100mg/dl），应建议其 进行OGTT检测。
• 措施：18岁以上人群首诊测血压。
45岁以上人群首诊测血糖。
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高危人群筛查
• 高危人群筛查：根据高血压、糖尿病高
危人群界定的条件和特点，对符合条件 的对象进行血压、血糖筛查。
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2011年综合评估反馈慢病管理存在问题
两病筛查措施落实不到位；两病登记率低；缺少针对性的健教， 无指导性；慢病医生对慢病管理知识欠缺；无高血压健教活动； 无慢病组织架构 ；随访记录缺少健教和和效果评价内容 ；针对 病人健康、功能状态量表评略少，有的病人记录简单，有一管 理病人基本无管理记录。病人的电话号码为错号，现场诊疗未 测血压，糖尿病记录评估无主观资料等等。
• （1） 落实高血压、糖尿病患者筛查措施； • （2） 落实首诊测血压、测血糖制度，高血压/糖尿病患
者登记率逐年上升；、
• （3） 对新发现且能管理的慢非病人及时建立专案，实
行系统管理，60周岁以上老年人的高血压、糖尿病规范化 管理率达到85%以上；
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（1） (4)年初对高血压、糖尿病病人按照病情进行 分级、造册，并要求体现动态管理，规范管理率 逐季上升； （ (5)医生掌握高血压、糖尿病基本知识及相关 健康教育知识，能进行个体化的指导； （ (6) 利用社区资源，开展健康教育工作； （ (7) 专案管理的高血压、糖尿病患者血压、血 糖控制率逐年上升。 （ (8)成立慢非督导小组，配合每季度的综合评 估，不定时不定点的对各社康中心的慢病管理进 行督导（全年不少于四次），每季度召开一次慢 病工作例会。
社区慢病管理
社区慢病管理的内容： 包括： • 管理对象—为谁服务？ • 管理方式—以什么方式做？ • 管理内容—做些什么？ • 流程—怎么做？ • 评价—效果怎样？
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社区慢病管理对象
知识普及，健 康促进
慢病患者
社区普通居民 高危人群
早期干预，预 防慢性病发生
随访管理， 促进康复
• 年龄≥45岁，且常年不参加体力活动者；
• 有糖尿病家族史者（双亲或者同胞患糖尿
病）
• 超重、肥胖：体重指数（BMI）≥24kg/m2; • 分娩过巨大儿（体重≥4kg）或有过妊娠
期糖尿病病史者；
• 高血压患者（血压≥140/90mmHg），或者
心脑血管疾病者；
• 有高密度脂蛋白胆固醇降ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（≤35mg/dL，