护理质量安全管理规定文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）护理质量安全管理制度一、护理质量持续改进方案 (3)二、护理质量管理制度 (3)三、护理风险防范措施 (4)四、护理安全管理与监控措施 (5)五、重要护理操作告知制度 (8)六、病人身份识别程序 (8)七、患者身份查对制度 (9)八、护理危急值报告流程 (11)九、患者意外跌倒应急预案 (12)十、住院患者约束带使用规范 (12)十一、患者坠床防范制度 (13)十二、跌倒的防范管理制度 (14)十三、跌倒与坠床上报及处理流程 (15)十四、跌倒事件报告 (16)十五、手术安全检查制度 (17)十六、手术部位确认标识制度与规范 (18)十七、使用监护仪的管理办法 (19)十八、使用输液泵、注射泵的管理制度 (19)十九、标本采集核对制度 (20)二十、皮肤压伤登记报告制度 (20)二十一、皮肤压伤管理制度 (22)二十二、住院患者压疮处理流程 (23)二十三、贵定县中医院压疮报告单 (24)二十四、住院患者转运流程 (25)二十五、护理不良事件报告及管理制度 (26)二十六、护理投诉管理制度 (27)二十七、护理差错事故管理制度 (28)二十八、护理差错事故防范措施 (29)二十九、护理差错事故登记报告制度 (30)一、护理质量持续改进法案1.根据医院的总体规划，总结本部门的特点及工作重点制定年度工作计划、季度工作计划、月工作计划及周工作计划。

2.根据工作计划制定具体考核办法。

3.按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。

4.由护理部质控组及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。

5.将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。

6.针对检查发现问题及时制定整改措施，并将此措施告知全体护理人员。

7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。

8.对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。

二、护理质量管理制度1.成立由护理部主任（副主任）、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。

2.负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

3.质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

4.实行护理部、护士长二级网络质量管理，科室质检小组每周抽查两次，护理部每月全面查，并有记录。

5.将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。

6.科室根据存在的问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

三、护理风险防范措施1.对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。

2.树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心，真情为患者服务。

3.认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握新仪器的使用，努力提高专业技术水平。

4.进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。

5.工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。

6.维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。

7.按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。

抢救病人结束后6小时内据实补记。

8.进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查八对”制度。

9.进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规程。

10.注意药品配伍禁忌，密切观察药物不良反应。

11.病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。

12.如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。

13.护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。

14.按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

15.按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

16.按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。

17.住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。

四、护理安全管理与监控措施（一）管理制度1.认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科室情况，制定切实可行的防范措施。

2.安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。

3.严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。

4.严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。

5.对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮。

6.剧毒、麻、贵重药品专人保管，加锁，账物相符。

7.抢救器材做到四定（定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），抢救器械做好应急准备，一般不准外借。

8.抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。

9.做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。

10.对科室水、电加强管理，保证不漏水、漏电，如有损坏及时维修。

11.内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免无用。

（二）监控措施1.氧气管理①用氧过程中严格遵守操作规程。

②告知患者及家属勿在室内抽烟，氧气管道周围禁烟火和易燃品。

③定期检查氧气接口，发现漏气及时维修。

④吸氧设施有“四防”标志（防热、防油、防火、防震）、并系有安全带，氧气筒的氧气不可用尽。

2.对危重患者及小儿防止发生意外措施①防坠床小儿要使用有床档的小儿床；昏迷及烦躁者有专人守护，必要时加床档。

②防烫伤需要热敷的患者，护士要及时巡视，严格交接班；给婴幼儿、老人、昏迷、肢体瘫痪麻痹患者用热水袋时，温度在50℃以内，热水袋不可直接接触病员的皮肤。

（三）制度落实1.执行分级护理，进行健康教育，术后及长期卧床初起活动者，有人扶持，动作要轻慢，以防因体位变化，引起虚脱。

2.严格遵守操作规程，做好“三查八对”，按时巡视病房，发现不良反应及时处理。

3.对急危重症患者，做好各项基础护理。

①昏迷患者专人护理，床旁备好压舌板、开口器、舌钳、纱布、吸痰器等，及时清理口腔分泌物。

②做好皮肤护理，定时翻身、拍背、按摩，防止褥疮的发生。

③烦躁患者给约束带固定，注意松紧适度，观察肢体血运、温度、颜色等变化。

④严格执行差错事故登记报告制度，发现隐患及时讨论处理并上报。

4.消防措施：对全员进行消防知识培训，掌握灭火器的操作规程，灭火器及消防栓保持性能良好，钥匙定位放置。

五、重要护理操作告知制度1.对高度难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。

2.操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法，以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。

3.必要时由患者家属签字。

4.操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。

5.无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

六、病人身份识别程序1.病人在院期间应被正确识别身份，包括门、急诊病人和住院病人。

2.住院病人均佩戴腕带作为身份识别标志，佩戴腕带时填入的识别信息必须经两人核对；若损坏更新，同样需要经两人核对。

3.病人流动过程中能被正确识别(如加床、转床、手术、外出检查)。

4.有过敏史者、手术病人、意识模糊或不清、危重病人、母婴必须佩戴腕带作为病人身份识别标志。

5.医技人员在给别人进行特殊检查、样本收集、特殊药物治疗使用腕带标识时，实行双核对。

6.医生查房时需核对病人两种以上信息.可通过读取腕带信息达到准确快速地确认病人、读取病人信息的目的。

7.护士在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查七对制度，至少同时应用两种病人识别的方法，不得以床号作为识别的依据。

8.在手术病人转运交接中有识别病人身份的具体措施如：手术病人进手术室前，由病房护士与手术室护士核对病人腕带标识，病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型；手术中、手术结束、手术病人回病室时再次核对。

9.昏迷、神志不清、无自主能力的重症病人在诊疗活动中使用腕带作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并按要求做好登记记录。

七、患者身份查对制度为提升护理质量，确保患者医疗安全，特制定我院患者身份查对制度。

1．建立“腕带”识别标识卡：①对昏迷、神志不清、老年人、特殊情况（智力问题、脑萎缩等）、告知患者佩戴腕带标识。

②填写患者床号、姓名、性别、年龄、医院、病房、住院号、电话号码、诊断，腕带填写应字迹清晰、填写准确，填写完毕后应经2人核对无误后才可使用。

“腕带”原则上佩戴在病人“左手”，若损坏需及时更换，医护人员在进行各项处置时应核对以上项目。

腕带佩戴部位皮肤完整、无擦伤、手部血运良好。

③佩戴腕带标识实行班班交接，加强对患者腕带使用情况的检查。

2．护士在给患者进行各项操作前必须核对患者身份。

询问患者全名时需确定患者有具体回应，由患者说出自己的姓名（你叫什么名字？），不得直接称呼患者姓名而获得患者的应答。

如无法回答时由家属代为回答确认。

杜绝以患者的床号或房间号来确认其身份。

要求使用患者的姓名及住院号作为患者身份核对的两个要素。

3．完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症监护室）的患者识别措施、交班程序与记录。

4．不同病人身份识别的方式：①意识清楚，有自主行为能力的患者使用床号、姓名、住院号三种结合的方式来识别身份。

②对同姓名的患者除因分开收住外，进行各项处置时应严格查对制度，用床号、性别、年龄、住院号、地址或职业或身份证号五种病人信息来确认患者身份，确保准确无误。

注：男性佩戴蓝色腕带标识。

女性佩戴红色腕带标识。

八、护理危急值报告流程检验科电话通知病区护士生在护士记录本上签确认危急值报告并处值后必须在半小时内做出处理 2、相关医生在危急值报告发布后一小时内，在计算机系统内查看危急值报告3、病区护士接到报告后必须通知到一名责任医生，首先通知病人的治疗组医生，如通知不到，请通知当日的值班医生，按上图所示类推。

九、患者意外跌倒应急预案1.病室地面应保持清洁、整齐、无障碍、水渍等。

2.在做入院宣传教育时，将睡眠时尤其是夜间加床档或有人守护作为宣教内容之一。

3.加强巡回病房，特别是夜班，对未加床档者及时加床档或提示陪护人员防止患者坠床。

光源不足，行动不便者，上厕所时，及时搀扶。

当病人不适时，及时按压呼叫器，人员及时观察病人。

4.对烦燥、虚弱等患者随时加床档，并有人守护。