机械通气患者的护理



严防呼吸机相关性肺炎，特殊感染者严 密隔离。 根据病人情况、血气分析，制定合理的 呼吸机参数 鼻饲的护理与营养支持 皮肤护理，防湿疹及褥疮 被动肢体功能锻炼，严防溶肌症，与深 静脉血栓。
特殊患者的护理


哺乳期吸引乳汁，防窝奶 行经期，保持干燥卫生，防止感染 残疾患者保持其原有习惯 高龄患者及有原发病史者，要提高警惕， 严防突发病情变化。 精神异常者，及时心理疏导，防止过激 行为。
中毒的观察

球结膜、四肢、下垂部位是否有水肿。 出入量是否平衡。 心里情绪的波动。 用药的观察及时与医师沟通调解用量。
有机磷中毒血液灌流的观察 Nhomakorabea
：血压、心率、有无头痛、头晕，全身 粘膜有无出血。 血液灌流通畅度、是否堵管，针头贴壁。 灌流完毕后，病人出凝血机制处于易出 血状态，置管处有无渗血，任何穿刺要 长时间加压按压穿刺点，防渗血。
有机磷中毒的治疗与护理
属于有机磷类的常用农药


包括甲拌磷 (3911)、内吸磷(1059)、对 硫磷(1605)、敌敌畏、乐果、敌百虫、 马拉硫磷(4049)等。 有机磷杀虫药大都呈油状或结晶状，色 泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜 味
中毒途径

一般中毒的原因是直接皮肤接触、呼吸 道吸入及口服、误用。经皮肤吸收，进 展缓慢;经口及呼吸道吸入，进展快速。
生活小常识

目前有大量报导食用喷洒上农药的蔬菜 导致有机磷农药中毒者，故对卖出的青 菜应彻底洗涤干净方可煮食，凡是进食 青菜后2－4小时出现恶心、呕吐、头晕、 多汗、瞳孔缩小、心率减慢者应考虑为 有机磷农药中毒，应按有机磷农药中毒 处理，尽早到医院诊治。在水田中喷洒 农药操作者常有吸收中毒，不可忽视。
用药原则



根据中毒程度选择阿托品、解磷定的 剂量，间隔时间及疗程。 阿托品的应用原则为早期、足量、反复 使用，剂量先大后小；用药间隔先短后 长；需增量要快，而撤药宜慢；直到满 意控制症状或阿托品化后减量维持 重度中毒者必要时输血及血液透析。
抗胆碱药阿托品

对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢 抑制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱 酯酶活力没有作用。阿托品剂量可根据 病情每10～30min或1～2h给药一次，直 到毒蕈碱样症状明显好转或患者出现 “阿托品化”表现为止。
胆碱酯酶复活药氯磷定、碘解 磷定


对解除烟碱样毒作用较为明显。注重早期用药 及重复分次或连续给药。 目的是抢在“时间窗”内给药(48h)，2h内为 给药的“黄金时间”。治疗过程中有磷酰化 AChE的重新活化，也有AChE重新抑制，两者 处在动态变化中，存在着毒物重吸收和再分布， 仍有新结合状态磷酰化ChE，和游离的有机磷， 故改变中毒3天后酶老化不能复活、复能剂无 效观点。
其他综合治疗

维持水电解质平衡 防止脑水肿 防止肺部感染 镇静剂的应用 早期血液灌流
迅速清除毒物

立刻离开现场，脱去污染的衣肥，用肥皂水清 洗污染的皮肤、毛发和指甲。口服中毒者用清 水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1： 5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胄， 直至洗清为止。然后再用活性炭、蒙脱石散、 甘露醇吸附导泻。眼部污染可用2%碳酸氢钠 溶液或生理盐水冲洗。在迅速清除毒物的同时， 应争取时间及早用有机磷解毒药治疗，以挽救 生命和缓解中毒症状。
阿托品依赖
在应用阿托品治疗病情稳定后的一段时间，当 阿托品减量或停药时出现面色苍白、出汗、流 涎、恶心、呕吐、腹疼等类似中毒反跳的M受 体兴奋表现。 易发生于： 重度有机磷中毒； 阿托品用量较大； 维持时间较长； 青壮年患者；

阿托品中毒



如果阿托品用量过大，则会出现瞳孔扩大、神 志模糊、谵妄、狂躁不安、抽搐、昏迷或心率 过快，体温很高、尿潴留等，提示阿托品中毒， 应停用阿托品。 用量过后，瞳孔可回缩，皮肤可变黄白，因此 瞳孔和皮肤发红，只能作为早期阿托品化的参 考指标。 阿托品化与阿托品中毒的分界线在于患者出现 小躁动。
总结

有机磷中毒病人的观察要细心，通过精 心的护理，高超的医术，家属的坚持， 病人的配合，抢救成功率可达99﹪.
有机磷中毒的机理

主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙 酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲 动，导致先兴奋后衰竭的一系列的毒蕈 碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状;严 重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。
临床表现


轻度中毒者有恶心、呕吐、头晕、流 涎、多汗、瞳孔缩小，心率减慢； 中度中毒者并有肌束颤动、呼吸困难； 重度中毒者并有嗜睡、昏迷、抽搐、 双肺大量湿罗音及哮鸣音、脑水肿、呼 吸衰竭
辅助检查


血常规、血生化（胆碱酯酶）、血淀粉 酶 X拍片 B超 CT
诊断依据

有机磷农药接触或口服史； 有中毒的症状及体征； 全血胆碱酯酶活力下降； 血、胃内容物和大便中检出有机磷。
治疗原则



彻底清除毒物（洗胃、导泻、利尿和皮 肤清洗）；需反复洗胃。 早期、足量、反复给予阿托品和胆碱酯 酶复能剂； 防治继发感染； 防治“反跳”和“中间综合征”； 对症、支持治疗。

另外，复能剂半衰期仅1-1.5h，肾脏排 泄很快，故要根据病情重复给药以保持 体内药效，分次连续用药总量不超1012g/日，根据病情调整间隔及每次量。 氯解磷定可肌注或静脉注射，推荐肌内 注射，剂量过大要警惕副作用，如头晕、 呕吐、心肌损害、心衰、呼吸抑制、癫 痫。
盐酸戊乙奎醚(长托宁)


具有选择性的抗胆碱药，有对抗外周毒蕈碱症 状，因能透过血脑屏障，亦具有抗中枢神经症 状。 毒性小，对M2受体无明显作用，故不影响心率， 阿托品化时不要求达到90～100次/分心率。 CHE恢复至正常值60%以上可停用观察，此药 无阿托品相关副作用，对心率、瞳孔影响小， 特别是有效避免因阿托品中毒而死亡，
中间综合症(IMS)


一般发生于病程之2-5天，表现特征为：清醒 者处于阿托品化状态，渐出现肌无力、颅神经 麻痹症状为主要表现，如睁眼费力、张口困难、 抬头无力、四肢软瘫或无力、严重者呼吸费力 或呼吸麻痹、昏迷等为突出表现，而缺乏瞳孔 缩小、心率变慢、皮肤苍白等“中毒反跳”症 状。 由于IMS一旦出现，常持续数天乃至数周之久， 阿托品及复能剂无效，一旦呼吸肌麻痹症状出 现时，应果断气管插管或切开辅助呼吸，可配 以大剂量纳络酮应用，切勿草率认为“中毒反 跳”，以免失去抢救良机。
阿托品化


（1）皮肤干燥，面色潮红。 （2）瞳孔较前散大，而不再缩小。 （3）肺部湿罗音显著减少或消失。 （4）意识障碍减轻或昏迷者开始苏醒， 轻度躁动不安。 （5）心率增快至120～140次/min 。


反跳:患者中毒症状好转后，由于服毒量较大重 吸收，阿托品减量过快，又出现中毒早期的症 状。一般在中毒后2—8天。 中间综合症：急性有机磷中毒后经积极抢救， 急性胆碱能危象消失后、迟发性周围神经病变 出现之前的一组以肌无力为突出表现的临床综 合征。患者突出表现为呼吸困难、呼吸浅快无 力，以呼吸肌麻痹为主的肌无力危象。
阿托品中毒

阿托品中毒，应停用阿托品。对有心动 过速及高热患者，阿托品应慎用。在阿 托品应用过程中应密切观察患者全身反 应和瞳孔大小，并随时调整剂量。
中毒的观察


T、P、R、Bp、神志、精神、颜面及全 身皮肤、瞳孔、肌力、呼出气体气味。 胃肠引流液、尿液。 肺部的听诊，呼吸音。 腹部听诊，消化与排便情况。