人民陪审员单位推荐表
被推荐人姓名性别
出生年
月
相
片
民族籍贯出生地
政治面貌婚姻
状况
健康
状况
专业技术职务熟悉专业有何特长
学历学位全日制
教育
毕业院校
系及专业在职
教育
毕业院校
系及专业
现工作单位及职务住址及联系方法推荐单位名称推荐单位地址及联系方法
简
历
奖惩
情况
称谓姓名出生年月政治面貌单位及职务
主要
家庭
成员
及
社会
关系
被推
荐人
意见
签名
年月日
推荐
单位
意见
（盖章）
年月日备注
注：本表一式三份。