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个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表学生专用

本市定点医疗机构3
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个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表
(在校生专用)
社会保险登记证编码:
单位名称:
所在部门:年级班
姓名
公民身份号码
性别
出费人员类别
医疗参保人员类别
户口所在地区县
户口所在街道(乡镇)名称
户口所在地地址
居住地地址
居住地邮政编码
参保人电话
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