11点 3点
7点
术 前
齿状线
术 后
弹力线与胶圈有何不同 ？
胶圈的缺点－老化、孔径增大、力度不够、摩擦力小
1. 2. 3. 4. 容易老化、变质 内孔径随时间增大 结扎力度不够 表面光滑，摩擦系数小
弹力线套扎的优势
三大优势：
1. 避免了老化、疲劳和变质；
2. 内孔径极度紧缩(接近于0)，脱落后溃疡面极小， 痔血管闭塞完全，基本杜绝术后出血； 3. 强度高，摩擦力大，套扎极为紧固，不滑脱。
套点位置选择：
套点的位置依肛垫及其痔块脱垂的方 位而定，一般位于3、7、11点，套 扎3个点
齿状线
痔块基底套扎－第三层
主要目的：
主要针对静脉曲张的痔块（使之减 容、萎缩、坏死、脱落）
套点距齿状线：
位于齿状线上1.0cm，紧贴移行上皮
单发痔疮 － 分三种情况
无或轻微脱垂(1-2期) 较明显的脱垂(局部3期) 明显且宽大的脱垂(局部4期)
单点痔块基底套扎
单点串联式套扎
单点倒三角套扎
或
单点双串联套扎
串联式套扎实例
胡××，男，37岁，痔疮病史3年余 诊断：单发混合痔(Ⅲ期)(11点处) 处理：11点处作串联式套扎
单点串联式套扎 术前（11点处痔块脱垂） 术后（痔块回缩）
临床上值得思考的一些问题： • • 为什么常合并肛乳头肥大：炎症？感染？ 为何有些人一辈子不患痔疮？
• 怎么解释“皮赘”现象 ？
……
其他发病机制 ？
• 地球重力 ！ • 腹压变化？
• 盆底肌肉？与运动的关系？
• 血流动力学变化？静脉倒流/瘀滞？ • 静脉血管本身有无病变？ • 饮食习惯？
知识点四
套点距齿状线：
位于齿状线上7.0cm
7点
11点 3点
套点位置选择：
套点的位置依粘膜内脱垂的方位而 定，一般位于10-11点和1-2点。套 扎2-3个点
齿状线
痔上粘膜套扎－第二层
主要目的：
主要针对脱垂的肛垫（将脱垂的肛 垫及其痔块上提）
齿线上约4.0cm
套点距齿状线：
位于齿状线上4.0cm
(改良的外剥内扎术) － 胶圈套扎(欧美国家的首选疗法)
国际上对胶圈套扎术的评价
• • • 1998年，MacRae认为胶圈套扎法是治疗痔疮最有效的非手术疗法（1）。 1999年，Salvati 总结了45000例胶圈套扎术，只 1 例感染, 经抗生素 治愈；在随访的595例患者中，5～15年症状控制率达80％（2）。 1999年, O’Regan撰文, 套扎疗法被欧美学者称为治疗痔疮的真正的微 创技术（Minimally Invasive Technique)（3）。
•
2000年和2003年，Kanellos和Peng分别撰文称，套扎疗法是治疗痔疮安
全、有效、廉价、便捷的方法（4，5）。
(1) MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatments: a meta-analysis. Can J Surg1997,40:14-17． (2) Salvati EP. Nonoperative management of hemorrhods: evolution of the office management of hemorrhoids. Dis Colon Rectum,1999 Aug;42(8):989-993. (3) O’Regan PJ. Disposable device and a minimally invasive technique for rubber band ligation of hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 1999,42(11): 1509-10. (4) Peng BC, Jayne DG, Ho YH. Randomized t rial of rubber band ligation vs.stapled hemorrhoidectomy for prolap sed piles. Dis Colon Rectum. 2003,46(3) :29127. (5) Kanellos I, Goulimaris I, Vakalis I, Long-term results of rubber-band ligation for second-degree hemorrhoids: a prospective study. Tech Coloprocto, 2000,4:992101.
胶圈套扎－ 传统技术与方法
器械简陋，费时，费力，操 作困难
手术人员需2～3人
需局部麻醉； 容易发生“误操作”和“并发症”
日本的套扎器械
德国的套扎器械
痔块组织
抽吸式套扎器
自动痔疮套扎器 － 第一代
我们的专利技术－2000年开始研发，2003年申报专利
定数式痔疮套扎器 － 第二代
—— 排便反射诱发区，在排便控制中起重要作用
举例：
1. 精细的气-粪分辨能力； 2. 直肠癌保肛手术的最低要求——保留齿线区域；
3. 小儿先天性巨结肠手术——保留齿线及粘膜后唇。
保护齿线区域－高度重视
• 呼吁：千万不要随意切割或损伤
知识点三
关于痔疮发病机制
我们－该完全相信权威吗？
静脉曲张学说
肛垫下移学说
肛乳头
肛柱、肛腺等结构；
• 覆盖移行上皮。
齿状线
齿状线 － 照片
移行上皮 － 照片 1
粘膜
移行 上皮
移行上皮 － 照片 2
粘膜
移行 上皮
齿线区域受刺激 － 特殊感觉
直肠：无痛觉（植 物神经支配）
齿线区域：坠胀、 钝痛、急便、里急 后重、便次增加
肛管：疼痛敏锐 （躯体神经支配）
齿线区域 － 功能？作用？ 含有丰富的、高度特化的神经末梢
术前 术后 术后第五天
三点串联式套扎＋外痔切除实例
毛××，男，35岁，痔疮病史10多年 诊断：多发环状混合痔（ Ⅳ期，3-4点、7点、11点最严重） 处理：局麻下“三点串联式套扎＋外痔切除”
术 前
切除后再套扎
术 后
三点三层套扎实例
例 1：池××，男，32岁，痔疮病史10多年； 诊断：环状脱垂性混合痔(Ⅳ期)； 处理：腰麻下做“三点三层弹力线套扎” 例 2：×××，男，63岁，痔疮病史20多年； 诊断：环状脱垂性混合痔(Ⅳ期),硬化治疗后； 处理：腰麻下做“三点三层弹力线套扎”
无或轻微脱垂(1-2期):单点痔块基底套扎
• 单发 痔疮
较明显的脱垂(3期)：单点串联式套扎 明显且宽大的脱垂(4期)：单点倒三角套扎或双串联套扎 无或轻度脱垂(1-2期)：三点基底部套扎(母痔处)
• 多发 痔疮
较明显脱垂或环形脱垂(3期):三点串联式套扎(母痔处)
环形明显脱垂＋巨大外痔(4期):三点三层套扎＋外痔切除
RPH-4－ 双串联、三串联
• 双串联套扎法：在较严重的痔核部位, 做两个相邻的串联式套扎，共4个点。 • 三串联套扎法：在三个母痔部位，每 处各做一个串联式套扎，共6个点。
痔上粘膜套扎 痔块基底套扎
痔上粘膜套扎 痔块基底套扎
RPH-4－ 三点三层（九个点）
• 三点三层套扎法：对于严重的环状脱垂性痔，可以套扎3层，即痔上 粘膜套2层，痔块基底套1层，每层套3个点（套点位置视痔块方位与 脱垂程度而定）。
可多点多层套扎，肛垫上提效果显著，且不遗留异物
内孔径极度紧缩 － 疗效大大提高
1 4
2
5
至少2mm的孔径 ，无可避免
3
6
内孔径接近于 0
网织状外层 － 强度高, 摩擦力大, 套扎极为紧固
弹力线套扎的技术要点
痔上粘膜套扎－第一层
主要目的：
齿线约上7.0cm
主要针对直肠粘膜内脱垂（将多余 的、脱垂的粘膜套掉）
痔发生机制：当发生肛垫下移和静脉曲张，即形成
痔(首先形成内痔，久而久之便逐渐发展为混合痔)
切除肛垫的后果
切除正常肛垫：26%出现轻度失禁；
17%出现污便； 12%出现气-粪不分。
知识点二
关于齿状线
齿线区域 － 结构特殊，覆盖移行上皮
• 齿线区域：既齿线上下宽
肛 柱
约1.0cm的条带状区域；
• 含肛乳头、肛瓣、肛窦、
1.0cm
4cm
6～7cm
痔块基底套扎法
痔上粘膜套扎法
为什么两种方法并用 ？－ 协同作用
套扎内痔块 套扎痔上粘膜
痔块缺血、坏死、萎陷、脱落
粘膜皱缩，肛垫上提并固定
RPH：兼顾了“静脉曲张”和“肛垫下移”两种发病机制
PPH：只上提肛垫，不处理痔核
RPH-4 － 基本套扎方法的联合
1.串联式套扎法
1. 痔块基底套扎法 2. 痔上粘膜套扎法
两种基本方法：
1. 痔块基底套扎法
2. 痔上粘膜套扎法
RPH-4－ 基本套扎方法
• 痔块基底套扎法：套扎痔 块上半部分，含大部分痔块 组织。套点中心距齿状线1.0 cm左右；术毕弹力线紧贴移 行上皮。 • 痔上粘膜套扎法：不套扎 痔块，而套扎痔块上方的粘 膜(为正常粘膜)，不含痔块 组织。套点中心位于齿状线 上4cm 或 7cm。
倒三角、双串联套扎法实例
×××，女，78岁，痔疮病史20余年 诊断：多发混合痔(Ⅲ期)(7点、9-3点处) 处理：10-11点、1-2点作倒三角或双串联套扎
9～3点半周脱垂
脱垂回缩
多发痔疮 － 也分三种情况
无或轻微脱垂(1-2期) 较明显脱垂或环状脱垂(3-4期) 环状明显脱垂＋巨大外痔(4期)
联合
2.倒三角套扎法 3.双串联套扎法 4.三串联套扎法 5.三点三层套扎法