新生儿营养管理
一、概述
我国每年出生约150万早产儿，占全球早 产儿总数的1／10以上。
随着早产儿存活率的逐年提高，早产儿的 营养与健康成为热点。
早产儿的营养管理是提高早产儿存活率和 改善其预后的关键环节之一。
危重抢救技术 日趋成熟
危重抢救技术 开展危重儿及 提高 早产儿的抢救 关注营养 技术
重视营养
研究表明：全静脉营养的小鼠，禁食3d就出现肠黏膜萎缩、 绒毛变平以及乳糖酶发育受阻。
胃肠喂养中的问题及对策
M E F 实 施 方 法 生后第一天即可开始 以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注 选择母乳或早产儿配方奶 (0.5-1.0)ml/(kg· h)[(5-20)ml/(kg· d)] 加奶量<10ml /(kg.d)
管饲喂养
不推荐！
1 鼻 胃 管 喂 养
适合于较成熟、胃肠道耐受性好 推注法 的新生儿，但不宜用于胃食管反 流和胃排空延迟者。
间歇 采用输液泵输30min~2h，间隔 输注法 1~4h ，适用于胃食管反流、胃 排空延迟的患儿。 连续20~24h用输液泵输注喂养 持续 。此方法仅建议用于上述两种管 输注法 饲方法均不能耐受的新生儿 。
2007
胃肠喂养中的问题及对策
胃潴留量 间隔时间大于每1小时喂养一次 的婴儿，胃残留量应＜2ml/kg；每3小时喂 养一次的婴儿，胃残留量应＜喂养容量的 50%。 对策 暂停喂养并减少喂养量20%，重新 评估能否继续喂养，必要时停止喂养。
胃肠喂养中的问题及对策
2、坏死性小肠结肠炎 临床表现差异 较大，或以全身非特异性感染为主，或表 现为典型胃肠道症状，如腹胀、呕吐、便 血三联征，X线非典型或典型表现。 处理：禁食、胃肠减压、积极抗感染、 肠外营养和支持治疗，肠穿孔需手术治疗。
喂养禁忌症
相对禁忌症 绝对禁忌证 血流动力学不稳定(休 先天性消化道畸形 克需液体复苏、或血 等原因所致消化道 管活性药物多巴胺＞ 梗阻，消化道出血、 5ug/kg.min、PDA需药 怀疑或明确诊断为 物或手术关闭)及各种 NEC 。 原因所致多脏器功能 障碍。
喂养方式
喂养方式的选择取决于吸吮、吞咽、呼 吸和三者间协调的发育成熟度。 NE成功生理学基础—胃肠道功能成熟 协调的吸吮和吞咽（34周）； 胃部排空； 小肠正向蠕动（小于31周几乎无推进 性）。 结肠排空。
中心静脉
三、肠内营养（EN）
喂养指征及禁忌症 喂养方式 NE推荐摄入量 喂养成功的策略 胃肠喂养中的问题及对策 乳品的选择
喂养指征
开奶
指征 无先天性消化道 畸形、消化道出 血、相对血流动 力学相对稳定。 出生体重＞1000g生后 12h内开奶； 有严重窒息、脐动脉插 管或出生体重＜ 1000g 可延迟至生后24-48h开 奶。
胃肠喂养的策略
早 产 儿 成 功 喂 养 策 略
尽早开奶，提倡母乳喂养 微量喂养，适量加奶 非营养性吸吮，不轻易禁食 保持大便通畅
胃肠喂养中的问题及对策
1、喂养不耐受：为大量的 胃潴留、腹胀和NEC的前驱 症状。 判定：腹胀、呕吐及肠鸣 音情况；胃残留量及性质； 大便次数及性状等。有无反 复呼吸暂停等。
NEC发病机制
早产
肠道不成熟
肠动力 循环调节 屏障功能 免疫防御 异常细菌定植
基因易感性
NEC 喂养
人工喂养发病率比母乳喂养高6倍，比混合喂养高3倍 多数NEC发生于肠道喂养开始后，且喂养量增加时
胃肠喂养中的问题及对策
暂停喂养的指征： 单次胃潴留量＞ 3ml/kg； 呕吐； 腹胀，腹围增加＞1.5-2cm/24h； 每3小时喂养一次的婴儿，24小时 内出现2次大量胃潴留（＞喂养 容量的50%）；
优先选择母乳
营养性作用 加快胃排空，减少留 减 少腹胀，提高加奶速度 降低肠道通透性，减少 NEC 抗炎作用 抑制病原体的结合 抗炎症反应 益生元效应 促进肠道内益生菌的定植 抗感染作用 细胞 (巨噬细胞， T、 B 淋巴细胞) 乳铁蛋白 溶菌酶 低聚糖 脂肪酸，单甘油酯类 分泌型IgA CD14
喂养方式
母乳喂养
是最佳选择，提高免疫力、促进脑及视网膜发 育是其他喂养无法替代的。 近年来，国际卫生组织机构积极倡导在新生儿 重症监护病房进行母乳喂养。 早产母乳的成分与足月母乳不同，其营养 价值和生物学功能更适合早产儿的需求， 可降低早产相关疾病的发生率。
喂养方式
如何保证早产儿母乳喂养的成功？ • 正确的引导：帮助母亲建立信心， “袋鼠 式”护理、克服困难。指导产后6h内开始 吸奶，每天吸奶>8次，母乳的保存方法等。 • 积极的支持：是否在NICU积极倡导母乳喂 养，是我国与发达国家最大的差距。国内 大多NICU无母乳库及缺乏母乳强化剂。
喂养不耐受 • Ng提出：
胃残余量超过前次喂入量的50%或 胃残余量超过喂入量的30%，大于2次以上 胃残余量超过每日喂入量的10% 腹胀 • Nuntnarnumit等：24h内2次胃残余量超过至少 3h喂入量的50% • Aly等：胃残余量超过6h内喂入总量的30%
Database syst Rev 2008 J Pediatr 2000 ; J Perinatol
两个概念
宫外生长迟缓（GUER）：指早产儿 即生后纠正胎龄40周内生长速率低于宫 内孕晚期的生长速率，≤相应宫内生长速 率期望值的第10百分位，并可影响头围 和身长。
营养程序化：即在发育的关键期或 敏感期的营养状况将对机体或各器官功 能产生长期乃至终生的影响。
新生儿营养支持的目标
足月儿的营养目标 “适度的”营养使 体重增长速度与生长曲线平行。。 早产儿的营养目标 提供“积极的、个 体化的”营养支持使生长速率接近宫内生 长速率到矫正胎龄达40周；促进器官系统 发育(尤其是脑)防止GUER或过剩引起的近 期和远期不良影响。
乳品的选择
母乳 早产足月均首选母乳,在保证安全的前提下 ,吸吮功能不完善的早产儿可经鼻胃管喂饲,成熟乳 67-72kcal/100ml，早产儿母乳能量密度较低、有 些营养素不能满足早产儿需求，因此对＜34周或 34-36周有营养不良高危因素的纯母乳喂养早产 儿，喂养量达80-100ml/kg.d时应使用母乳强化 剂，能量密度可达80-85kcal/100ml。
忽视营养
二、营养支持的基本理论
早期营养的重要性 新生儿营养支持的目标 及参考标准 三阶段营养方案
分 三 部 分
早期营养 重要性
远期影响
近期影响
提高危重新生儿 存活率； 宫外发育迟缓、 脑发育、营养程序 化。 生长迟缓，婴幼期的 体格及神经系统发育落 后； 追赶过快，增加青春 期成年期代谢综合征的 患病风险。
喂养不耐受
• 喂养不耐受在早产儿发生率高，胎龄越小、体重
越低，发生率越高 • 国内报道体重＜2000g发生率在20-50% • 国外Akintorin报道：体重＜1000g，发生率71%； 体重1000-1250g，发生率38%
• 国际上对喂养不耐受尚无统一的定义，单纯以胃
残余量不能完全确认喂养不耐受
早产儿配方奶
体重 (g) 500–700 700–900 900–1200 1200–1500 1500–1800 1800–2200 2200-3500 3500+ 蛋白质需求 (g/100kcal) 3.8 3.7 3.4 3.1 2.8 2.6 2.3 1.8 早产儿母乳* (g/100kcal) 2.1 2.1 2.1 2.1 2.1 2.1 2.1 2.1 常规蛋白质含量 早产儿配方 (g/100kcal) 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 2.8 2.8 2.2 早产儿 高蛋白配方 (g/100kcal) 3.3 3.3 3.3 3.3
生长曲线Fenton 2003
• 2003年发布，数据来自Kramer, 2001 (加拿大除安大略湖以外的 所有地区); Niklasson, 1991 (瑞 典); Beeby, 1996 (澳大利亚) 使用范围：胎龄22-50周 样本量~675,000 (体重), ~400,000 (身长), ~400,000 (头 围) PCA40周以后的数据来自于 2000年美国疾病控制与预防中心， 样本量达到38,000名
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身高：1.1cm/wk 体重：16-18g/Kg.d
三阶段营养方案—针对早产儿，也适用于足月儿
过渡阶段 稳定生长阶段 出院后阶段
生后7-10天内
以新生儿疾病 和生理学不稳 定为特征
临床状况平稳 至出院 生理病理状态 基本稳定 体重增长
出院至纠正胎 龄 l岁
家庭喂养 完成追赶生长
各期营养目标
新生儿营养支持参考标准
足月儿 营养参考标准是纯母乳喂养 儿，体重增加25-30g/(kg.d) 。 早产儿 胎儿的宫内生长资料提供了 早产儿在生后达到矫正胎龄40周之前的体 重、身长与头围增加速度的理想标准。目 标体重增长速度≥18g／(kg· d)，身长增加 0.7-1.0cm/周，头围增加0.75-1cm /周， 参照Fenton(2003)的宫内生长曲线。
稳定 生长
出院 后
过渡
“基础的”营养 支持，预防过度 分解维持营养和 代谢的平衡
“积极的”营养 支持，提供充足 营养支持达到宫 内生长速率
“适度的”全肠 内营养，提供合 理喂养方案帮助 其完成追赶生长
母乳喂养 经口喂养
肠内营养
人工喂养
奶瓶喂养
鼻胃管喂养
营养支 持方式
周围静脉
管饲
鼻十二指肠喂养
肠外营养
2 鼻 十 二 指 肠 喂 养
早产儿管饲喂养的用量与添加速度：
出生体重 （g） ﹤1000 1001-1250 1251-1500 1501-1800 1801-2500 ﹥2500 开始用量 (ml/kg· d) 10 10-20 20 30-40 40 50 添加速度 (ml/kg· d) 10 10-20 20-30 30-40 40-50 50