健康档案编号：囗囗囗-囗囗囗囗囗
重性精神病个案管理档案姓名：
现住址：
监护人：
联系电话：
责任医生：
三桥镇中心卫生院公共卫生科印制
表格1 《国家基本公共卫生服务规范》
重性精神疾病患者管理服务规格
重性精神疾病患者个人信息补充表
个案管理计划
重性精神疾病患者随访服务记录表
重性精神疾病患者随访服务记录表
重性精神疾病患者随访服务记录表
重性精神疾病患者随访服务记录表
重性精神疾病患者随访服务记录表
重性精神疾病患者随访服务记录表
附件2
重性精神疾病患者随访服务记录表
三桥镇中心卫生院健康体检表
姓名：性别：年龄：岁家庭住址：
重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表
姓名：编号□□□－□□□□□
注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。