保险合同典型案例

【篇一：保险典型案例】

泰康人寿妥善处理一起高额寿险理赔案

[案情]

一位刚去世的父亲于1997年为自己的两个儿子分别投保了泰康人

寿的小博士计划保险，保险金额10万元，这一保险能够同时为孩子

和父母提供保障；父亲本人则拥有另一份全面的保障，包括保额10

万元的永相伴终身保险，附加保额1万元的意外伤害保险，保额10

万元的重大疾病保险和保额3万元的住院医疗保险。

1998年5月，被保险人不幸患脑部恶性肿瘤住院手术。泰康人寿

保险公司得知消息后，迅速派理赔服务人员前往探望，并多次到医

院慰问患者和家属，在患者手术后向其支付了第一笔重大疾病和住

院医疗保险金。1999年患者不幸去世，泰康安慰家属并做认真调查，妥善处理理赔工作。

[分析]

根据小博士计划保险条款规定，如果投保人高度残疾或身故，其子

女每年可以从保险公司领取保险金额的60％作为养育年金直到22岁；根据永相伴终身保险条款规定，被保险人因疾病身故可获得两倍于

保险金额的赔付。此次理赔，除被保险人未遭受意外伤害而免赔意

外伤害保险金外，其他全部保险均已履行。

[处理]

北京一对10岁的双胞胎男孩收到了泰康人寿保险送来的首笔12万

元养育年金，这两个男孩成为迄今为止国内赔付金额最高的个人寿

险理赔案的受益人。他们因病去世的父亲生前所投保的泰康人寿小

博士计划保险为他们今后13年间的生活、教育提供了充分的经济支持——两个男孩每人每年可以得到泰康人寿保险公司支付的6万元

养育年金，直至二十周岁；被保险人满15周岁以后，每人每年可以

领取2万元的教育年金；22岁时，每人可领取10万元的满期保险金。

泰康人寿除向这两个男孩支付首笔12万元养育年金外，还在他们的父亲生前向其本人支付了10万元重大疾病保险金和6万元住院医疗

保险金，在身故后向其它受益人支付了20万元身故保险金。据统计，在这起国内赔付金额最高的个人寿险理赔案中，泰康人寿将在13年

中累计支付保险赔款240万元。

[启示]

泰康人寿作为一家成立近三年的新型全国性人寿保险公司，注重信

誉和服务，已经妥善处理多起高额理赔案，得到社会的广泛认同，

至今在保险行业协会的记录中，仍保持无投诉记录。公司董事长陈

东升表示：作为经营长期业务的寿险公司，首先要讲信誉，用良好

的资产和偿付能力对客户负责；同时更要守信誉，履行对客户的承诺。尽管泰康人寿成立时间不长，规模不够大，但我们视信誉为公

司发展的根本。这种服务理念应该值得各家保险公司思考。

凶手能成为受益人吗

［案例］：1999年2月长春市某厂职工郑某因其子考试不及格而对

儿子进行殴打。殴打中，其子头部正中一棒当即昏迷不醒，经抢救

无效死亡。法医鉴定为外力致颅伤而死。不久，郑某被刑事拘留。

郑子，14岁，生前由所在学校投保了学生健康平安保险。案发后，

郑之妻向保险公司申请给付保险金。

［分析］：保险公司接案后发现保单上载明受益人为死者的父亲郑某。而被保险人是由身兼父亲、受益人的郑某殴打致死的，作为受

益人的郑某是否有权领取保险金呢？对于这个问题，公司内部产生

了两种不同意见：第一种意见认为凶手不能成为受益人。理由：一、《刑法》第11、12条对故意犯罪、过失犯罪均作了明确规定。用故

意犯罪来对郑某量刑，似乎过重；但用过失犯罪量行则恰如其分。

问题的关键在于，郑某应当预见自己的暴力可能使儿子致伤、致残、甚至致死而没有预见，结果造成了惨剧的发生，由此可以明确，其

子的死亡不是意外事故；二、《刑法》第60条规定：“犯罪分子违

法所得的财物，应当予以追缴或者责令退赔”。这明确了：即使犯罪

分子违法得到的财物，国家都应予以追缴，更何况本案的保险金是

郑某因为违法而未到手的“财物”呢？三、受益人加害被保险人仍可

获得保险金，将会引发严重的道德风险，产生极大的负面影响。因

此无论是从法律因素，还是情理上，郑某不能获得保险金。第二种

意见认为郑某有权享受保险金。郑的行为已被认定是“过失”而非“故意”。虽然郑某的行为已触犯了《刑法》，但违法与受益是两回事，

因而郑可以领取保

险金。

本案争议的焦点在于：凶手能否成为受益人。《保险法》第27、

64条分别对保险公司解除保险合同或不承担赔偿或给付责任，受益

人丧失受益权的条款适用范围作了明确界定。作为投保人、被保险

人和受益人，只有在“故意制造保险事故”的情况下，才丧失索赔权

和受益权。郑某的行为已认定是“过失”而非“故意”，所以郑某未丧

失索赔权和受益权。第二种意见正是以这一点为主要依据得

出结论的。因此，笔者赞同第二种意见：郑某完全有权成为受益人。［结论］：本案涉及到所谓不良社会影响和错误导向对保险公司理

赔造成影响的问题。理赔时，保险公司较多地考虑情理因素，不仅

是对被保险人的权益，也是对保险公司权益的损害。因此办案时，

保险公司应撇开情理因素，严

格依法办理，维护法律尊严，保护被保险人合法权益。

弃婴死亡引出30万元保险索赔案

兰州市公安局城关分局民警何丽霞于1995年结婚，1999年8月29日，夫妻二人从草场街派出所抱回一个不满周岁的弃婴。9月8日，他们依照有关文件规定，为孩子申办了“蓝印户口”，取名“高兴”。

随后，又拿着市公安局开具的弃婴户口准予登记通知单，先后在中

国人寿、太保、平保等保险公司的甘肃、兰州分公司，为高兴投下

了包含死亡责任的少儿乐两全、长泰安康、长顺安全等险种的1万

余元保险，总保额30万元。谁知在1999年10月10日的一次游玩中，高兴不慎溺水身亡……

随后，何丽霞根据保险单向3家保险公司提出索赔申请，结果被一

致拒赔。今年4月20日，何丽霞依法向兰州市城关区法院提出诉讼，要求判令赔偿30万元的保险金额。

保险公司以什么样的理由拒赔呢？三家保险公司的有关负责人提供

的拒赔理由是：他们接到报案后，都依照理赔程序对此案进行了调查，并分别依据《中华人民共和国保险法》和《中华人民共和国收

养法》及投保条款合同作出了拒赔的决定。理由是，何丽霞不是高

兴的养父母，依法不得为他人的未成年子女投保以死亡为给付保险

金条件的保险，何丽霞既没有投保资格，也不具备保险利益。并且，在调查中，还发现了很多疑点：

一、何丽霞等收养弃婴的行为不符合法律规定；

二、被保险人高兴死因不明，死亡通知单未反映真实情况。有关医

院和公安部门出具的“死亡通知单”和“非正常死亡尸体火化通知单”

均认为是溺水死亡，但高兴死亡时并没有溺水死亡的特殊症状。

三、受益人对被保险人抢救不力，一系列反常行为有悖道德伦理，

不符合逻辑。