临床诊疗指南培训记录7
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急性心力衰【急诊处理】
接触到患者应立即予心电监护，做好心肺复苏准备，包括除颤器。

2．患者到达急诊科10分钟内完成心电图检查，并完成临床诊断；下一个10分钟决定是否行溶栓或PCI，目标是将进门-用药时间<30分钟、进门-球囊扩张时间<90分钟。

如果患者最初心电图无法确诊，而胸痛症状持续存在，仍要高度警觉STEMI，每间隔5～10分钟重复心电图检查，监测ST 段变化。

3．不能确定的ACS患者，要收入CCU密切观察。

【注意事项】1．注意不典型的病史如以喘息就诊，疼痛部位在上腹部、肩背部、咽部，无疼痛或压迫感。

2．根据医院的诊治规范，尽早决定治疗方案。

3．如有诊断困难应请心脏专科会诊，评估和选择溶栓或冠脉介入治疗。

4．如果进行溶栓，要与家属进行病情交代，签署知情同意书，并认真评估溶栓适应证和禁忌证。

(1)溶栓适应证 I类1)无溶栓禁忌证的STEMI患者，在症状出现后12小时内、至少2个胸导联或2个肢体导联的ST段抬高超出0.1mV应进行溶栓治疗。

(证据水平：A) 2)无禁忌证的STEMI患者，在症状出现12小时内，有新发左束支阻滞或可疑左束支阻滞时应实施溶栓治疗。

（证据水平：A）Ⅱa 类 1)无溶栓禁忌证的STEMI患者，在症状出现后12小时内，且12导联电图证明后壁心肌梗死应进行溶栓治疗。

(证据水平：C) 2)无溶栓禁忌证的STEMI患者，在症状出现后12～24小时内持续存在缺血症状，并有至少2个胸导联或2个肢体导联的ST段抬高超出0.1mV 应行溶栓。

(证据水平：B) Ⅲ类 1)对STEMI症状消失超过24小时患者不再溶栓。

(证据水平：C) 2)在除外后壁心肌梗死后，如果12导联心电图仅ST段压低，不进行溶栓治疗。

(证据水平：A) (2)溶栓禁忌症 1)绝对禁忌征：颅内出血史；大脑血管损害（如血管畸形）；3个月内缺血性脑卒中（除外3小时急性缺血脑中风）；可疑主动脉夹层；活动性出血或有出血因素（包括月经）；3个月内严重的头面部损伤。

2)相对禁忌征：长期控制不良的严重高血压史；就诊时有严重未控制高血压( SBP>180mmHg或DBP>llOmmHg)；3个月内有缺血脑卒中，痴呆或不在禁忌症范围内的颅内病变；创伤性或长时间(>10分钟)或大手术（3周内）；新近内脏出血(2～4周)；不能压迫的血管穿刺；链激酶／阿尼普酶：曾使用（5天前）或有过敏反应；妊娠；活动性消化性溃疡；近期使用抗凝药物：高INR，有高度出血危险。

致命性心律失常致命性心律失常是可以导致心脏骤停的严重心律失常，心电图常见有：室性心动过速、心室颤动、窦性停搏、高度房室阻滞、心室内阻滞和心室静止。

绝大多数致命性心律失常并发于器质性心脏病，只有少数特殊类型为原发，如先天性QT延长综合征，Brugada综合征，特发性心室颤动等。

【急诊处理】 1．血流动力学稳定的宽QRS心动过速可直接电复律，药物首选胺碘酮2．无脉性室速／室颤应按心肺复苏处理。

3．如果患者左心功能不全，可诱发出持续性室速或室颤，应首选埋藏式心脏复律除颤器(ICD)。

无条件臵人ICD者，药物防治。

【注意事项】 1．急诊处理前，要先区分心律失常是突发的，还是既往发作过。

2．急诊处理同时，需要认真查找发病原因，治疗原发病更为重要。

3．多形性室速一般血流动力学不稳定，QT间期延长所致的尖端扭转性室速是特殊类型，有反复发作的特点。

4．伴有器质性心脏病的室性心动过速，应注意降低交感神经兴奋性。