一、人际交往Fra bibliotek力（一）
（二）
（三）
（四）
A、自我调节与人际交往能力
很强
一般
不足
很差
B、需要得到满足的能力
高
一般
不足
很低
C、心理承受力
好
一般
中等以下
差
D、心理健康的功能水平
健康
正常
正常+苦恼
不正常
二、问题的所属类别
感情问题
家庭
心理成长发育
情绪情感反应
社会适应人际关系
躯体疾病
其它
严重程度
一般原因
具体原因
注：问题严重程度（轻、中、重），问题的一般原因（认知原因、社会原因），问题的具体原因（躯体情况、人格因素、具体压力特点）
三、一般情况纪录表
姓名
性别
年级
宗教、民族
来访原因
对家庭的看法
早年回忆
健康及身体状况
体育活动
人际关系
自我描述
求助者其他资料
心理咨询记录卡
求助者姓名
性别
年龄
咨询日期
咨询师
咨询次数
内容
印象
问题
处理
备注
安阳师范学院心理健康教育与咨询中心制