胃镜标准化诊断术语之食管部分（哈医大四院消化内科王立国医生）（一）概述1食管解剖：成人全长23-28cm，平均25cm，左右径3cm，前后径2cm，距门齿分别为15cm和40cm；2食管三个生理狭窄：A第一狭窄：距门齿15cm，第6颈椎，咽与食管连接处即食管入口处；B第二狭窄：距门齿23cm，第4、5胸椎，支气管和主动脉弓交叉处；C第三狭窄：距门齿40cm，第10胸椎，横膈食管裂孔处，又称贲门；3内镜下食管分三段：上段距门齿15-23cm，粘膜光滑，散在纵行毛细血管网；中段距门齿23-32cm，9点至12点处可见主动脉弓与主支气管交叉所致的管腔内凹陷性切迹，即第二个生理性狭窄，3点-4点处可见管壁外脊柱椎体压迫管腔所致的串珠状坡状微隆起，可见密集的树枝样毛细血管网；食管下段距门齿32-40cm，可见贲门齿状线及密集栅状毛细血管网；4食管定位：分前后左右侧壁，进镜后没有任何旋转时视野上方右侧壁，下方左侧壁，左侧为前壁，右侧为后壁；当有旋转时定位如下：液体潴留及食管中段左心房压迹，并可见搏动为左侧壁，支气管压迹为前壁，椎骨压迫为后壁，食管内不变规律：顺时针左、前、右、后；5注意事项：正常情况下鳞状交界线SCJ（齿状线）和胃食管连接线GEJ处于同一位置，病理情况下不一致；食管粘膜上见到岛状橘红色粘膜称胃粘膜异位；25%正常人食管粘膜见白色结节或小斑，为上皮棘细胞增厚，称糖原棘皮症。
食管上段食管中段食管中段食管下段（二）食管疾病分类（按平坦型、溃疡型、隆起型和其他分类）1食管平坦型病变（<良恶性>充血性、薄膜状、剥脱性病变）（1）充血性病变：良性充血性病变包括：反流性和非反流性食管炎；食管真菌感染；食管胃粘膜异位。
恶性充血性病变包括：食管粘膜内癌和原位癌。
1）反流性食管炎：内镜下分级很重要：洛杉矶分级A级，食管可见一个或一个以上黏膜破损，长度小于5mm(局限于一个黏膜皱襞内)；B级，食管可见一个或一个以上黏膜破损，长度大于5mm(局限于一个黏膜皱襞内)，且病变没有融合；C级，食管黏膜破损病变有融合，但是小于食管管周的75%；D级，食管黏膜破损病变有融合，且大于食管管周的75%。
烟台会议分级0级，黏膜正常(可有组织学改变)；Ⅰ级（轻度），黏膜呈点状或条状发红、糜烂，无融合现象（将洛杉矶A、B级合为一起）；Ⅱ级（中度），有条状发红、糜烂，并有融合，但非全周性；Ⅲ级（重度），病变广泛，发红、糜烂融合呈全周性，或溃疡。
检查报告必须注明:各病变部位(食管上、中、下段)和长度;狭窄部位、直径和程度;Barrett食管改变部位；有无食管裂孔疝。
附：Barrett食管：胃食管结合部食管粘膜（鳞状上皮）被胃粘膜（柱状上皮）所取代。
A概述：必须明确两个线，食管胃连接线(EGJ)和食管鳞状上皮和胃柱状上皮交界线即齿状线（SCJ）；正常情况下两条线重合，但有20%正常人二者不一致，发生病变时出现异常，涉及Barrett食管和食管裂孔疝，其中食管下段栅栏状血管对于两个疾病的鉴别很重要（正常情况下食管下方为栅状血管，如鳞柱线上移，其下方为柱状上皮，透过柱状上皮见栅状血管为Barrett食管，未见栅状血管为食管裂孔疝）。
B内镜下四大特点：1）齿状线上移不规则；2）Barrett食管内的粘膜色调比胃粘膜浅而粗糙，常呈细沙颗粒状；3）可观察到残存的食管上皮粘膜岛；4）炎症消退期可观察到栅状食管毛细血管网；C经典描述：对其诊断必须包括，明确描述SCJ和EGJ的位置，病变近端和远端到门齿的距离。
D活检原则：从EGJ到SCJ每2cm四象限活检分瓶装，对于高度异型增生者需每1cm活检，诊断符合率只有50%。
E形态分类：有岛状、舌形和环形；分长节段Barrett食管和短节段Barrett食管，以3cm为界。
2）非反流性食管炎：刺激饮食（辣、热等）后的充血水肿，炎症反应。
3）食管真菌感染：体弱多病、抵抗力下降的老年人，糖尿病、爱滋病、营养不良患者，化疗中的肿瘤患者及应用广谱抗生素和免疫抑制药的患者，容易因体内菌群紊乱而出现食管真菌感染性病变。
4）食管胃粘膜异位：食管粘膜如观察到边界清楚的圆形或椭圆形粉红或深红色区域，应咬取黏膜活检送病理做组织学检查来诊断食管胃粘膜异位。
5）食管早癌：胃镜检查中遇到糜烂、颗粒样改变、黏膜不光整或剥脱样充血、粗糙、易出血等表现，均提示恶性可能，应注意病变区和临近黏膜的辨认及全貌观察，多方位活检、刷检、咬刷检结合应用，有利于提高阳性率。
使用卢戈碘染色，有利于提高确诊率。
（2）薄膜状病变：食管黏膜表面的薄膜状病变多见于局部炎症及真菌感染性病变。
（3）剥脱性病变：剥脱性食管炎的诱因多为进食干硬、过热食物及酗酒或食管异物刺激导致食管黏膜损伤致血肿或炎症，食管肌肉挛缩致管型解离有关，因临床少见易被忽视。
反流性食管炎非反流性食管炎（充血）食管真菌病食管胃粘膜异位食管早癌食管早癌食管薄膜状病变食管剥脱样病变（标注：图1，食管下段齿状线上1点、4点、7点、11点位可见四条条形红斑(黏膜破损)，病灶相互之间有融合，但小于食管全周的75%；图2，食管中段局部见2条长约2cm、宽约1cm的纵行、条索状不均匀充血痕；图3，食管中段局部4点处可见直径0.3cm的环形白色膜状病变；图4，食管下段齿状线上3cm，9点位可见大小约0.5cm×0.5cm的圆形橘红色黏膜，表面光滑；图5，食管中段5点处见直径0.2cm的微凹陷小片充血红斑，边界清晰，外缘0.1cm宽的周围黏膜水肿性微隆起。
活检病理结果证实是:食管鳞状上皮黏膜内癌；图6，食管下段1点-3点处见直径0.3cm的小片,充血红斑，边界尚清晰，边缘呈星状毛刺样，外缘的上皮黏膜似有不均匀灰色微颗粒状小隆起，活检病理结果证实是:食管鳞状上皮黏膜内癌；图7，食管下段3点处见一片,0.3cm×1.0cm的三角形白膜(此图的右上角)，活检病理结果:食管黏膜组织呈活动性慢性炎；图8，食管入口处起至齿状线食管四壁见直径0.1～2.0cm的大小不一的地图斑驳状上皮剥脱性充血、出血、红斑，纵行、放射状向下延伸，另见白色脱落膜状物）2食管溃疡型病变：（1）良性溃疡性病变：反流性食管炎溃疡和外因性（烫伤性和药物性）食管溃疡1）反流性食管炎溃疡：（见上述）可描述为（多条纵行条索状上皮剥脱）充血痕，（断续或连续线状）、（条索状或小片状）浅溃疡形成，表面覆盖薄白苔或被胆汁黄染，（因溃疡融合连成片状者呈）地图斑驳状2）外因性（烫伤性和药物性）食管溃疡：因食管存在生理性狭窄，进食过烫食物或卧位服药少饮水或留置胃管等情况下可致食管局部损伤致食管溃疡，多位于食管中上段，内镜下表现为：局限性或对称性溃疡，周围可呈充血、水肿红斑或环周性食管炎，严重时可形成狭窄，活检做病理组织学检查常诊断为伴非特异性炎症的食管溃疡，可排除食管癌。
反流性食管炎溃疡（充血痕）反流性食管炎溃疡（浅溃疡）药物性食管溃疡外伤性食管溃疡（胃管）（标注：图1，食管中下段见多条纵行条索状上皮剥脱充血痕，断续条索状浅溃疡形成，表面覆薄白苔；图2，食管下段散在分布小片状浅溃疡，表面覆薄白苔；图3，食管中段后壁见一大小约0.4cm*0.4cm浅溃疡，表面覆薄白苔，周围粘膜充血；图4，食管粘膜上皮呈地图斑驳状不均匀剥脱，表面覆盖薄厚不均的溃疡白苔）（2）恶性溃疡性病变：溃疡型食管癌，见食管癌章节。
3食管隆起型病变：（1）食管良性隆起型病变：包括颗粒状、息肉状、血管性、粘膜下隆起型病变1）食管颗粒状隆起型病变：局部（A）和弥漫分布（B）A：食管局部鳞状上皮增生：慢性炎症，局部粘膜糜烂后纤维化，鳞状上皮基底细胞增生，延伸至上皮表面，血管增生，固有层内中性粒细胞浸润，导致局部黏膜增厚，胃镜下呈白色颗粒状表现。
B：食管弥漫性颗粒样隆起型病变：包括真菌感染、化脓性改变、鳞状上皮角化等。
内镜下可描述为为食管黏膜表面见多量针尖大小的白点、粟粒大的黄色脓点、白色豆渣样颗粒、团块样或环型棉絮样颗粒，连成片者呈纵行、放射状、不均匀条索状分布。
食管局部颗粒样隆起食管真菌感染食管鳞状上皮角化食管化脓性改变（图1，食管中段6点位见一直径0.2cm孤立性白色半球状隆起小颗粒；图2，食管中段粘膜表面见散在白色豆渣样颗粒，呈不均匀条索状分布；图3，食管管腔粘膜表面见多片直径0.2cm-0.3cm薄棉絮状白色扁平小片状隆起；图4，食管粘膜散在分布直径约0.3cm-0.5cm圆盘状隆起污苔）2）息肉状隆起型病变：食管息肉和食管乳头状瘤A：食管息肉：其定义不同于胃息肉，包括来自粘膜上皮或粘膜下层的息肉样外观的良性隆起性病变，由于食管的蠕动可使粘膜下病变呈息肉样改变。
食管息肉常以其组成的主要组织而命名，如真性粘膜息肉、纤维息肉、纤维脂肪瘤、脂肪瘤等（此概念有待考证，出自《实用胃镜学》第二版34页，龚均等主编）内镜描述：大小、形态、有无蒂、表面光滑或颗粒状、颜色等，病理可表现增生、化生或腺瘤。
B：食管乳头样瘤：上皮性良性肿瘤，病因多为粘膜炎症损伤、人乳头瘤病毒或综合因素。
病理显示指样或树枝状外形，表层鳞状上皮乳头样增生，上皮分化成熟，部分上皮角化不全。
内镜描述：多位于食管中下段，多为无蒂，球形或半球形隆起，大小约0.5cm-1cm，呈浅桃红色，质软，弹性可；部分可为扁平隆起呈白色或红色，有似在水中观察不清晰感。
3）食管血管病变：食管静脉显露、食管孤立血管瘤、食管静脉曲张。
A：食管静脉显露：未诊断食管静脉曲张。
B：食管孤立血管瘤（静脉瘤常见）：食管孤立性蓝色或浅蓝色（部分见橘黄色或红色）黏膜下静脉扩张呈局限性小隆起，并排除潴留性囊肿及门脉高压者。
食管息肉食管乳头样瘤食管静脉显露食管孤立血管瘤（标注：图1，食管中段见长约2cm桥形条索状息肉，根部稍粗；图2，食管中段见一直径约1cm圆形无蒂息肉样隆起，表面粘膜绒毛样外观；图3，食管管腔5点处见一直径约0.2cm直线形蓝色血管略凸出于粘膜表面；图4,食管管腔5点处见一直径约0.3cm淡蓝色半球状隆起结节，表面可见清晰的食管毛细血管网从上延伸跨越而过，活检钳触之柔软，）C：食管静脉曲张（EV）：内镜诊断标准为中华消化内镜学会2000年昆明“食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案”，包括内镜下描述和内镜下分级诊断。
内镜下描述：部位、形态、色调、红色征、有无食管炎。
部位（L）：Ls（上段）、Lm（中段）、Li（下段）、Lg（胃底）形态（F）：F0（已消失，作为治疗后的描述）；F1（呈直线形或略纡曲）；F2（呈蛇形纡曲隆起）；F3（呈串珠状、结节状或瘤状）<以数条曲张静脉中最重的一条为代表>颜色（C）：Cw（白色）；Cb（蓝色）<以最粗的色调为代表>红色征（Rc）：Rc（-）；Rc（+）红斑、红色条纹或血疱征（红斑：亦称樱桃红斑，即曲张静脉表面毛细血管明显怒张、蛇形屈曲，或隆起成小红点；红色条纹：亦称红色鞭痕，即曲张静脉粘膜表面的红色毛细血管或重叠）食管炎（E）：E（-）；E(+)粘膜糜烂或溃疡内镜下分级（G）：轻度：F1+Rc（-）；中度：F2+RC（-）或F1+Rc（+）；重度：F3+Rc（-或+）或F2+Rc（+）（附:胃底静脉曲张（GV）：胃贲门部的静脉曲张(Lg-c)；远离贲门部的孤立(或瘤样)的静脉曲张(Lg-f)；附记:①有糜烂E(+)，无糜烂E(-)；②有红色征RC(+)，无红色征RC(-)）食管静脉曲张（中度）食管静脉曲张（中度）食管静脉曲张（重度）食管静脉曲张（重度）（标注：图1，距门齿30-40cm食管中下段11点、12点、3点-5点及7点处见四条蛇形蓝紫色曲张静脉，无红色征；图2，食管中下段四壁见四条浅蓝色曲张静脉，略有迂曲，无红色征；图3，距门齿30cm起至齿状线食管中下段四壁粘膜见数条串珠样蓝色曲张静脉，表面可见红色条纹；图4，食管中下段至齿状线食管四壁粘膜见四条串珠样蓝色曲张静脉）4）食管粘膜下隆起型病变：包括平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、间质瘤、脂肪瘤、囊肿和血管瘤，少见的食管颗粒细胞瘤。