三、体温单的绘制及记录
• （1）1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示 腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温， 相邻体温之间以蓝线相连。
三、体温单的绘制及记录
• （2）药物或物理降温后测量的体温用红 “○”表示，划在降温前体温的同一纵格 内，并用红虚线与降温前的体温相连，下 次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。
二、体温单的填写方法
• 3、用蓝色钢笔（碳素笔）填写每页日期栏 的第一日填写年、月、日，其余只填写日； 如遇到新的月份或年度，应填写月、日或 年、月、日。
二、体温单的填写方法
• 住院天数栏：自入院当日开始计数，直至 出院。
• .手术日期的填写：在体温曲线上录入手术 时间，体温单自动生成手术1、手术2及手 术后天数。
• 2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱 执行后应注明执行时间并签全名，执行时 间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应 在临时医嘱单内注明执行时间并签全名； 临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色 墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字， 签名应清晰完整。
医嘱单
• 长期医嘱单：包括长期医嘱与长期备用医 嘱，前者指医嘱有效时间在24小时以上， 当医生注明停止时间后即失效，后者指医 嘱有效时间在24小时以上，必要时用，医 生注明停止时间后失效。
晨起7时，夜班护士总结24小时出入液量时，
将小便量及大便次数录入体温单相应栏内。 对于病情稳定、医嘱只需要记录24小时尿 量患者，三测单上要有24小时尿量的原始 记录，将24小时尿液总量记录于体温单上。
体温单底栏填写要求
• 出入水量记录： • 入水量：包括饮水量、食物含水量、输入
液体量等。 • 出水量：包括尿量、大便量、呕吐量、痰
• 呼吸以黑点“●”表示，相邻呼吸之间以
黑线相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表
述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以
上，应当在相应的栏目内上下交错记录，
呼 吸
第1次呼吸应当记录在上方。
曲
线
的
绘
制
三、体温单的绘制及记录
• 呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。 • 使用呼吸机的患者，呼吸以黑 R 表示，在
量、胃肠减压量、 腹腔抽出量、各种引写要求
• 6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的 血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以 上的血压须记录在护理记录单上。
• 体重以kg为单位。新入院患者当日须测量 体重并记录，不能测量的患者应注明“轮 椅”或“平车”。住院患者每周测量记录1 次体重，病情危重或卧床的患者，在体重 栏内填写“卧床”。
• 确保医疗病程记录与护理记录的一致性
• 因抢救危重患者而未及时书写的记录， 相关人员应当在抢救６小时及时据实补记。
• 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病 历应当按照规定的内容录入并及时打印、 手写签名。
存在问题
•
客观
真实 准确 及时 规范
完整性？ 真实性？ 准确性？ 及时性？
书写的具体要求
护
护
• 3、大便以次数为单位。“※”表示大便失 禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0” 表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以 “E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠 后无大便以0∕E表示，灌肠后排便1次以1/E 表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便 1次以1表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。
体温单底栏填写要求
• 4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内 签名及执行时间，中间用竖线相连。不同 执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。
医嘱处理原则
• 医嘱必须由医生签名方有效。 • 先处理临时医嘱再处理长期医嘱。 • 先急后缓。 • 执行者需在医嘱单上签全名。
医嘱单
• 5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物 皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护 士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性 需用红色墨水笔填写“＋”，阴性用蓝黑 或碳素墨水笔填写“-”表示。
三、体温单的绘制及记录
• 介于两次绘制之间如有发热或物理降温， 除每4小时测量并记录于体温单外，应记录 于护理记录单上，如无护理记录单，记录 于交班报告上，及时告知值班医生或主管 医生。
• ）测量体温、脉搏、呼吸、血压的原始记 录单保存1个月。
三、体温单的绘制及记录
• 脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以 红线相连。
• 小便以次数为单位。失禁以“※”表示；留 置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示 留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日 记录患者小便次数，次日记录尿量ml数； 拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记录小 便次数。膀胱造瘘采用留置尿管表示方法。
体温单底栏填写要求
• 5、出入液量以ml为单位，填写前一日24小 时的出入液总量。记录出入液量患者，下 午绘制体温单时，大小便暂不记录，次日
体 温
医 嘱
理
理
评
记
估
录
单
单
单
单
护理文书书写什么
• 1、观察到的情况，测量到的情况，病人反 映的情况，其他重要检测数据（客观病情）
• 2、为病人做了些什么（护理措施） • 3、做了以后病人又怎末样了（效果评价）
一、体温单内容及要求
•体温单主要用于记录患者的生命体征及有关 情况，以护士填写为主。 •内容包括：
护理记录
•概念： 护理记录是指在患者入院至出院期间，
护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施 整体护理过程的客观、真实、动态的记录。
护理记录
•患者的客观病情包括： 1、患者主诉 2、护士观察和测量到的患者身心情况 3、患者及家属的要求 4、其他重要检测数据等。
护理记录
•一般护理记录单（首次评估）书写
医嘱处理注意
•有药物过敏实验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，应在对应 的执行时间、执行者签名栏内签名。 •同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可在 第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执行日 期、时间，并签名。 •即刻医嘱执行时间不超过15分钟。 •对有疑问的医嘱，必须核对后方可执行。 •凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在交班记录上注明。
护理文书书写规范
郑飞医院 李冉
一、概念
• 临床护理文书：指护士在临床护理 活动中形成的全部文字、符号、图 表等资料的总和，是护士观察、评 估、判断患者护理问题，以及解决 患者问题而执行医嘱、护嘱或实施 护理行为过程的记录。
护理文书包括
体温单
护理 记录单
医嘱单
手术清 点记录
单
二、护理文书的作用
• 1根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、 医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者 复印或复制的范畴，体现护理工作核心制 度（《护理工作管理规范》），护理文书 管理相关制度（《临床护理文书规范》） 和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
1、新入院患者，转入患者的首次记录，必须在患者入院后 8小时内完成，使用医学术语；有选项的内容在小方格内打 “√”。
2、书写要求： （1）眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。 （2）入院时间与体温单记录时间一致。 （3）入院填写入院主要诊断。 （4）入院方式依据实际情况选项。
1、眉栏 2、一般项目栏 3、体温、脉搏绘制栏 4、特殊项目栏
二、体温单的填写方法
• （一）、填写眉栏项目 • 1、用蓝色钢笔（碳素笔）填写患者姓名、
性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。 • 2、1月以内者记录至天，1岁以下记录至月
或几个月零几天，7岁以内记录至岁或几岁 零几个月，7岁以上者记录为岁。
脉 搏 的 绘 制
三、体温单的绘制及记录
• 脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。 • 脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相
邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的 空白区，以红笔划直线填满。
三、体温单的绘制及记录
• 如置入起搏器，脉搏录入时，选择起搏器， 体温单上显示“H”外画红圈。
三、体温单的绘制及记录
ug、毫米汞柱mmHg
五、修改要求
• 书写过程中出现错字时，用双横线划在错 字上，保留原纪录清楚、可辨，在划线的 错字上方修改，并注明时间，签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹（注：上级护理人员有审查、修改下 级护理人员书写的记录的责任，修改时用 红色水笔修改并签名及时间。
其他
二、护理文书的作用
• 5、反映护士的依法执业行为，护 士及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实行 某种患者安全管理的护理行为。
三、基本要求
基本要求
客观
真实
准确
及时 规范
四、书写权限要求
• 1、有合法的执业护士书写，书写完毕应签 署全名。
• 2、实习护士、进修护士、试用期护士、未 取得护士资格证或未经注册护士书写的护 理记录，应由本医疗机构具有合法执业资 格的护士审阅并签名（带教老师/实习护 士），需修改时用红笔修改并签名及时间。
体温单底栏填写要求
• 药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种 以上（含两种）药物过敏应记录“多种药 物”。 入院评估单上记录过敏药物的名称。 住院期间发生的药物过敏，须填写在当日 日期栏内。
• 住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。
医嘱单
• 1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质 的注册护士签名，执行时间采用24小时制。
三、体温单的绘制及记录
• ①新入院、转入患者，每日测体温2次，连 测3天，体温正常改为每日测量1次。手术 患者每日测体温4次，连测3天，体温正常 改为每日测量1次。
三、体温单的绘制及记录
• ②体温（腋温）≥37.5℃-38.9℃，每日加测 4次（8时12时.16时.20时）, 39℃以上，每 4小时测量1次，体温正常﹙＜37℃﹚3天后 改为每日测量1次。高热时复测体温用红铅 笔“0“表示，用红虚线与降温前体温相连。 下次加测的体温与X相连。