施工单位安全负责人（盖章）： 监理单位（盖章）：
年 月 日 年 月 日
安全费用登记表
单位： 施表十
序号
费用名称
使用部位
费用金额
时刻
登记人
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
安全生产责任制会签表
单位： 施表十一
序号
岗 位（部门）
责任人（签名）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
进出电线要排列整齐，匹配合理
严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，防止漏电；
应采纳绝缘固定，或架空、敷设；
线路过道要有可靠的爱护；
线路直接埋地，敷设深度不小于0.6m，引出地面从2m高度至地下0.2m处，必须架设防护套管
4
现场照明
手持照明灯应使用36V以下安全电压；
危险场所使用36V安全电压，特不危险场所采纳12V；
防护用品发放表
单位（部门）： 施表四
序号
名称
数量
单位
领用人
时刻
会议签到表
单位：工程
会议
主题
主持人
会议
时刻
会议
地点
参加
人数
是否形成
纪要
序号
职务
岗位
签名
序号
职务
岗位
签名
专项施工方案审批登记表
审批单位： 施表六
序号
方案名称
编制单位
审批时刻
审批人
登记人
应急预案审批登记表
审批单位： 施表七
序号
预案名称
编制单位
施工单位：（章） 年 月 日 监理单位：（章） 年 月 日
脚手架验收表
单位： 施表三
工程名称
架体名称
搭设高度
验收日期
序号
验收内容
验收要求
验收结果
1
方案
2
基础
3
架体拉结
4
间距与剪刀撑
5
脚手板栏杆
6
材质
验收
签字
搭设负责人： 现场安全员：
施工单位安全负责人：
验收
结论
施工单位技术负责人： 监理单位：
年 月 日 年 月 日
审批时刻
审批人
登记人
施工现场临时用电验收记录
施表八
工程名称
施工单位
工程地点
班组负责人
序号
验收项目
验收内容
结果
1
临时用电施工组织设计
是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设，用电档案资料齐全
2
工地临近高压线防护
工地临近高压线要有可靠的防护措施，防护要严密，达到安全要求
3
支线架设
配电箱引入引出线要采纳套管或横担；
存 在 问 题
伤亡事故操纵目 标
安全达
标目标
文明施工实现目 标
结论
各标段安全生产事故隐患排查治理情况统计分析月报汇总表一
填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日 施表十四
报告单位（盖章） 有效期： 年 月
一般事故隐患
重大事故隐患
隐患排查数(项)
已整改数(项)
整改率
（%）
整改投入资金（万元）
隐患排查数
(项)
已整改数(项)
整改率 (%)
整改投入资金(万元)
未整改的重大事故隐患列入治理打算
打算整改数
(项)
落实目标任务
(项)
落实经费物资
(项)
落实机构人员
(项)
落实整改期限
（项）
落实应急措施
(项)
落实整改资金(万元)
本月份数
年一月份至本月份
事故隐患排查治理情况分析：
注：本表由监理、施工单位于每月22日前，将本月事故隐患排查治理情况上报总监办。
架空线离地按规定有足够的高度
6
电箱配电箱
配电箱制作要统一，做到有色标，有编号；
电箱制作要内外油漆，有防雨措施，门锁齐全；
金属电箱外壳要有接地爱护，箱内电气装置齐全可靠；
线路、位置安装要合理，有地排、零排，电线进出配电箱应下进下出
7
开关箱熔丝
开关箱要符合一机、一闸、一漏、一箱，箱内无杂物、不积灰；
配电箱与开关箱之间距离30m左右，用电设备与开关箱超过3m应加随机开关，配电箱的下沿离地面不小于1.2m，箱内严禁动力、照明混用；
18
安全责任制考核记录
工程名称： 施表十二
被考核部门（人）
考核时刻
责任执行情况
存在问题
考核意见
考核单位意见：
年 月 日
考核负责人意见：
年 月 日
注：考核与被考核部门（人）各一份。 制表人：
工程项目安全目标治理考核记录表
施表十三
工程名称
施工单位
考核单位或部门
考核时刻
责任部门
责任人考核人职务源自考 核 内 容事故性质
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
注：本表由监理、施工单位于每月22日前，将本月事故情况上报总监办。
安全生产治理行动、宣传教育行动情况统计表三
填报单位（盖章）： （ 年 月） 施表十六
安全生产治理行动
安全标准化企业制度
安装煤矿井下人员定位系统
应急预案与协议
通过治理整顿关闭和取缔不符合安全生产条件企业
方案编制人 ： 项目机电工长： 验收日期： 年 月 日
项目安全员：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据或文字讲明。
龙门吊（起重机械）定期检查表
施表九
施工单位
检验单位
规格型号
安装日期
上次检验时刻
检查内容
检查结果
基础
主体结构
钢丝绳
吊钩
限位保险
电气
安全距离
持证上岗
检查结论及整改措施
安全员： 安全监理：
各标段安全生产事故统计月报汇总表二
填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日 施表十五
报告单位（盖章） 有效期： 年 月
事故发生时刻
事故发生所在地及工程名称
分部
分项
工程
事故发生部位
事故类不
事故简要通过
初步事故缘故
事故直接经济损失
（万元）
死亡人数
（人）
死亡人员类型
受伤人数
（人）
损害程度
受伤人员类型
事故单位名称
危险源动态辨识清单表
单位： 年 月 施表一
部门/工程项目
调查人
序号
危险源
可能发生的部位
操纵措施
责任人
1
2
3
4
5
6
7
8
设备、设施安装验收表
施表二
工程项目
设备名称
规格型号
单位名称
安装单位
安装日期
检查内容
检查结果
1
2
3
4
5
6
检查结论及整改措施
个人签字单位盖章
现场安全员： 安装单位安全负责人：
施工单位安全负责人： 监理单位安全负责人：
开展企业
达标企业
制修订应急预案
企业与救援队伍签订救援服务协议
（家）
（家）
（套）
（家）
（个）
（个）
安全生产宣传教育行动
开展宣传教育活动次数和参与人数
省级安全监管监察机构参加总局月度视频专家讲座
照明导线应固定在绝缘子上，照明专用回路应设漏电爱护；
现场照明灯要用绝缘橡套电缆，生活照明采纳护套绝缘导线；
照明线路及灯具距地面不能小于规定局里，严禁使用电炉；
防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁使用磺钨灯取暖
5
架设低压干线
不准采纳竹质电杆，电杆应设横担和绝缘子；
电线不能架设在脚手架或树上等处，电缆线供电应采纳五芯电缆线；
严禁用其他金属丝代替熔丝，熔丝安装要合理
8
接地或接零
严禁接地接零混接，接地体符合要求，二根之间距离不小于2.5m，电阻值位4Ω,接地体不宜用螺纹钢，应采纳TN—S系统的爱护接零
9
变配电装置
露天变压器设置符合规范要求，配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐全；配电闸门要朝外
验收结论
验收人签字：
安全部门 ： 项目负责人：