山西省科技创新券申请表
一、企业基本信息
企业名称（盖章）
企业类型下拉菜单选择科技型中小企业入库编号
社会信用代码
（营业执照证号）
注册时间
地址资产总额万元法人代表身份证号码
联系电话选填手机号
开户单位名称银行账号
开户银行大行行号
职工总数人上年度营业收入万元
所属产业领域□煤炭□煤化工□煤层气□冶金□电力□化工□新能源□新材料□节能环保□装备制造□生物技术□电子信息□现代农业□食品加工□医药卫生□交通运输□现代服务业□其他领域 __________
入驻平台情况(选填) □高新区□经济区□科技创新城□科技孵化器□大学科技园□众创空间□其他_________
企业简介
二、创新券服务项目情况
创新券服务
项目简介
项目联系人联系电话电子邮箱
三、科技局意见
经办人（签字）：
单位负责人（签字）：（公章）
年月日
上传提交证明材料及要求：
1、营业执照副本；
2、法定代表人身份证；
3、相关资质证书复印件、著作权等知识产权证明复印件；
4、入驻山西科技创新城、高新区、科技企业孵化器、大学科技园、众创空间等证明材料。

5、相关材料扫描后上传。