×××党支部确定发展对象表决票
（按姓氏笔划为序排列）
××××年××月××日
1、本票是支委会（支部大会）确定发展对象时的表决票，有表决权的正式党员行使表决权时使用；
2、投票采取无记名方式进行；
3、参加投票的有表决权的正式党员人数应超过应到会党员总数的一半；
4、投票只能在姓名对应的“赞成”、“反对”、“弃权”三栏中选择其中一栏打“O”，若同时在两栏中打“O”的为废票；空白票视为弃权；（备注：如果是差额票决，注明本次票决为差额票决，按发展计划，从中确定×人为积极分子/发展对象）。

5、填写表决票一律用钢笔或圆珠笔。

符号要准确，位置要端正。

6、投票结果当场公布。

中共××支部委员会
（盖章）。