胰头癌目录【概述】【流行病学】【病理生理】【临床表现】【临床诊断】【辅助检查】【鉴别诊断】【治疗】•【护理】•【预防】【概述】胰头癌是指发生于胰腺头部的恶性肿瘤，约占胰腺癌的2/3-3/4，为近几年逐渐增多的消化系统肿瘤，其恶性程度高，发展迅速，早期诊断困难，手术切除率低，预后较差。

【流行病学】胰腺癌已成为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。

年轻的胰腺癌病人也较10年前有明显增加的趋势，而且恶性度更高、预后更差。

就胰腺癌的发生部位而言，仍以胰头部位最多见，约占70％左右，胰体次之，胰尾部更次之。

有的头体尾部均有，属于弥漫性病变或多中心性病变。

目前，胰腺癌的发病原因尚不清楚，已发现一些环境因素与胰腺癌的发生有关。

其中已定的首要危险因素为吸烟，吸烟者发生胰腺癌的相对危险度是非吸烟者的1.5倍，而且随着吸烟数量增加而增加。

其他高危险因素还有糖尿病、胆石症、饮酒(包括啤酒)以及慢性胰腺炎等。

进食高脂肪、高蛋白饮食和精制的面粉食品，胃切除术后20年者，也是发生胰腺癌的危险因素。

【病理生理】胰腺的解剖胰头癌45%起源于紧邻胆总管胰内段的胰管上皮，位于胰头上半部分的背侧面，其余的肿瘤累及胰头中央Vater壶腹的背面，即位于钩突内。

前者主要阻塞胆总管，后者可累及主胰管，导致梗阻后潴留性囊肿，甚至胰管分支破裂形成假性囊肿。

胰头癌病例分析显示，尽管肿瘤很小，但由于在胰管内生长的特点，80%左右的病例可见胰体尾部腺管扩张和(或)腺体萎缩。

不少胰头癌病例往往因梗阻性黄疸就诊，故胆总管、肝内胆管扩张以及胆囊增大也为胰头癌的常见征象。

胰腺癌的组织学类型以导管细胞癌最多，约占90％，其组织学分类尚无统一方案，下列分类法可作为参考：导管细胞癌：乳头状腺癌、管状腺癌、囊腺癌、鳞形上皮癌、腺鳞癌、粘液癌等；腺泡细胞癌；胰岛细胞癌；其他未分化癌，胰母细胞癌，癌肉瘤等。

胰头癌的转移从解剖学角度看，胰腺属于腹膜后器官，位置隐蔽，胰周临近许多重要器官，胰腺的钩突又包绕门静脉等大血管。

从肿瘤的生物学特点看，胰头癌对腹主动脉、门静脉等大血管具有高度的侵袭性。

有关临床资料指出，早期胰头癌的门静脉受侵率达18%左右；胰头癌对于胆总管胰腺段的侵袭性也很强，即使是和胆总管有相当距离的早期胰头癌，也可表现出“围管浸润”的病理学特点；作为胰头癌最主要的转移方式，淋巴结转移在肿瘤早期即可出现，病理Ⅰ期(肿瘤直径＜2cm)者的淋巴结转移率高达36%。

另外，胰头癌可以直接浸润破坏神经束膜，并沿束膜间隙转移，这种独特的转移方式往往成为腹膜后软组织肿瘤残留的原因。

胰腺癌致死性特高，可能由于它发病诡秘隐匿。

确诊时多已进入晚期之故，早期即可转移到区域淋巴结(90％)，甚至转移到纵隔及锁骨上淋巴结。

确诊时半数以上病人自然已有肝转移，四分之一以上病人已有腹膜种植，三分之一病人已侵犯十二指肠并可溃破。

综上所述，胰头癌转移范围广泛，方式多样，涉及许多重要脏器、血管，手术难度很大，临床上最常见的病理Ⅲ期、Ⅳ期的患者无论何种术式死亡率都相当高，预后很差，成为外科亟待解决的难点之一。

【临床表现】胰头癌最常见的临床表现为腹痛、黄疸和消瘦。

因胰、胆管梗阻，管腔内压增高所致的上腹部疼痛和饱胀不适以及消化道症状；癌肿压迫或侵犯胆总管所致的黄疸，且呈进行性加重，伴有皮肤瘙痒，脉搏缓慢，有出血倾向；由于饮食减少、消化不良、睡眠不足以及癌肿消耗能量导致的消瘦和乏力。

（1）上腹痛和上腹饱胀不适：是常见的首发症状。

早期由于胰管梗阻，管腔内压增高，呈上腹钝痛、胀痛，可放射至后腰部。

少数病人可呈现剧痛。

多数病人对早期症状不在意，未能早期就诊，或者被忽视，而延误诊断。

中晚期，肿瘤侵及胆总管中下段，压迫肠系膜上静脉或门静脉，侵及十二指肠的不同节段及腹腔神经丛，使腹痛症状加重，甚而昼夜腹痛不止，影响睡眠和饮食，加速体质消耗。

（2）黄疸：是胰头癌的最主要的症状和体征。

黄疸出现的早晚与癌肿在胰头的部位有关，靠近胆总管区出现黄疸较早，远离胆总管者黄疸出现较晚。

大部分病人出现黄疸时已属中晚期，黄疸呈进行性加重，伴皮肤瘙痒，但部分病人可无瘙痒。

黄疸时间长者可有出血倾向。

胆道完全梗阻，黄疸深，大便呈陶土色；深度黄染时，大便表面又被染成浅黄色。

体格检查：可见巩膜及皮肤黄染、肝大，大部分病人胆囊肿大。

（3）消瘦和乏力：患者初期即有消瘦、乏力、体重下降，其与饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌肿消耗等有关。

（4）消化道症状：如食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘。

部分病人可有恶心、呕吐。

晚期癌肿侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或消化道出血。

（5）其他：部分病人患病早期表现为轻度糖尿病症状，血糖增高、尿糖阳性。

胰头癌致胆道梗阻多无胆道感染，少数病人可合并胆道感染，寒战高热易与胆石症相混淆。

晚期病人偶可扪及上腹肿块，质硬且固定，可有腹水。

体格检查：查体可见上腹压痛和黄疸，出现黄疸时，常因胆汁淤积而有肝大、触诊质硬、表面光滑，可扪及囊状、无压痛、表面光滑、并可推移的胀大胆囊，称Courvisier征，是诊断胰头癌的重要体征。

胰腺肿块多见于上腹部，呈结节状或硬块肿块，可以是肿瘤本身，也可是腹腔内转移的淋巴结。

胰头癌的肿块一般较深、不活动，而肠系膜或大网胰的转移癌则有一定活动性。

晚期患者可有腹水，多因腹胰转移所致。

少数患者可有锁骨上淋巴结肿大或直肠指检触及盆腔转移癌。

【临床诊断】1、40～70岁的病人多见，男性多于女性。

2、早期无特异症状，常见的症状有上腹隐痛、钝痛、胀痛和上腹部不适，可长期存在，夜间更明显。

3、晚期因侵犯腹腔神经丛，腹痛可加剧，呈顽固性，可伴背痛，止痛药往往效果不明显。

4、黄疸是胰头癌较早出现的症状之一，呈进行性加深，全身瘙痒，大便色浅，尿色渐深。

5、病人可出现腹胀、食欲缺乏、消化不良、恶心呕吐等消化道症状，常有消瘦、乏力。

【辅助检查】(一)实验室检查血清胆红素明显升高，有时可超过342μmol/L，其中以直接胆红素升高为主。

血碱性磷酸酶值升高亦很显著。

尿胆红素试验呈阳性或强阳性。

血淀粉酶测定，在少数早期胰腺癌因胰管梗阻可有一过性升高；后期胰腺组织萎缩，血淀粉酶值不会有变化。

胰腺癌患者可能有空腹血糖升高、糖耐量试验阳性率高。

癌胚抗原(CEA)测定，约70％胰腺癌患者可升高，但亦无特异性。

消化道肿瘤相关抗原CA19-9被认为是诊断胰腺癌的指标。

胰头癌的超声表现(二)B超胰腺癌的直接影像可见到低回声的肿瘤，间接的所见往往成为发现小胰癌的线索，如扩张的胰管、胆管等。

除主胰管外，还要仔细观察胰管的分支。

有些小胰癌可首先引起胰管分支的局限性扩张，如钩突部胰管扩张。

超声内镜因超声探头仅隔胃十二指肠壁，对胰腺体尾和头部扫描不受胃肠道气体干扰，所以可清晰地描出胰内结构，发现早期病变。

(三)CTCT可以显示胰腺肿块的正确位置、大小及其与周围血管的关系，但＜2cm的胰腺肿块约1/3不能被发现。

影像学检查，除外费用昂贵的因素，CT扫描应该列为目前诊断胰腺癌的主要方法。

胰腺癌的CT图像表现为：①胰腺肿块呈普遍性或局限性肿块，肿块中心可有不规则的轮廓模糊的低密度区，若低密度区较大，可为肿瘤坏死或液化表现；②癌肿侵入或压迫胆管或胰管时可使其扩张；③癌肿可侵及胰背脂肪层及包绕肠系膜上血管或下腔静脉。

胰头癌的病灶显示：大量文献表明，胰腺为拥有丰富血管的脏器，CT增强时强化明显，而胰腺癌多为相对少血管的肿块，平扫时胰腺与胰腺癌密度差较小，为等密度或略低密度，出现坏死时可表现为低密度或低等密度混杂肿块，形态和边界均不清楚；增强早期(动脉期)胰腺即有明显强化而癌组织增强较不明显，呈相对低密度，则肿块大小、形态和边缘浸润情况可清楚显示；但到了实质期两者密度缩小，肿块显示明显不如前。

因此，对于胰腺的常规CT扫描，仍应强调团注法薄层动态增强扫描。

胰头癌的CT表现(四)磁共振成像(MRl)MRI可显示胰腺轮廓异常，根据T1加权像的信号高低，可以判断早期局部侵犯和转移，对判断胰腺癌，尤其是局限在胰腺内的小胰癌以及有无胰周扩散和血管侵犯方面，MRI优于CT扫描，是胰腺癌手术重点前预测的较好方法，但缺点是价格昂贵。

胰头癌的内镜表现(五)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)ERCP能同时显示胰管、胆管和壶腹部，对不明原因的阻塞性黄疸很有价值，此外还能直接观察十二指肠乳头，并收集胰液作细胞学检查。

但在已有阻塞性黄疸的情况下作ERCP有引发胆道感染的危险，应控制好注入造影剂的数量、速度和压力。

胰腺癌的ERCP影像所见为：主胰管不规则性狭窄、梗阻，其末端呈鼠尾状截断影；主胰管侧支破坏、断裂、稀疏和移位；造影剂外溢入肿瘤区；胆总管可有包绕狭窄和梗阻表现，如同时有胰管的狭窄和梗阻，则呈“双管征”。

(六)胃肠钡餐检查(GI)常见的GI对胰腺癌的诊断价值有限。

在胰头癌晚期，可有十二指肠圈扩大或十二指肠呈反“3”形改变，低张GI检查使十二指肠平滑肌松弛、蠕动减少，从而利于观察十二指肠粘膜的变化，如纹理紊乱、粘膜中断、壁僵硬等。

(七)细胞学检查目前多主张术前在B超或CT引导下经皮细针穿刺抽吸胰腺肿块作细胞学检查，对胰腺癌有很高的诊断价值，是一种简单、安全而有效的方法，其主要诊断作用在于晚期不能手术的病人，可以明确诊断。

细针穿刺细胞学检查也可以在术中应用，并可代替胰腺活检，从而避免因活检引起出血、胰瘘、急性胰腺炎等并发症的发生。

【鉴别诊断】鉴别诊断：胰腺癌是起源于胰腺导管上皮细胞，因此很容易造成胰腺导管的梗阻、扩张，胰头癌常直接浸润胆总管下端各壁，而发生梗阻性胆管扩张，引起黄疸。

而转移癌是原发癌细胞脱落后，通过血行或淋巴道转移至胰腺，其癌细胞并非起源于腺管上皮，所以一般不造成胰腺管扩张，也不浸润胆总管壁，除非肿物较大，外压胆总管，可引起梗阻性扩张。

转移性胰腺癌：肺、乳腺、卵巢、前列腺、肝、肾和胃肠道的癌肿均可转移到胰腺。

胰腺是转移癌的好发部位。

转移性胰腺癌的CT表现多种多样，大致分为3种情况，即单发不规则肿物、多发肿物和胰腺弥漫性肿大。

其中以单发肿块最多见，而单发肿块多位于胰头部。

转移灶的大小依检查时间早晚不同各异，其形态大多呈不规则状，部分可见分叶，密度上表现为低密度及等密度，但以低密度为主。

形态与密度改变没有明显特异性，但从局部表现很难与原发肿瘤区别，必须密切结合临床及其他一些间接征象加以辨别。

原发灶明确是诊断的前提，所以诊断并不十分困难。

胰腺多发肿物比较容易引起转移，如果原发灶确定，可以诊断。

但是胰腺癌应与急性胰腺炎、全胰癌鉴别。

急性坏死型胰腺炎有时因低密度坏死与胰实质紧贴在一起似胰腺多发性弥漫转移，但强化后实质边界不清，胰周有低密度水肿带，临床症状典型可以鉴别。

部分全胰癌表现为胰腺多发病灶和灶性弥漫性肿大时，二者鉴别较困难，须紧密结合临床病史。