先天性腭裂治疗护理
病例介绍：患儿，男，4岁，因上腭先天裂开影响发音4年于2012-7-31由家属抱送入院。

入院查体：生命征正常，体重12kg，颜面部欠对称，右侧唇峰处唇红有一凹陷，裂隙自悬雍垂至切牙孔完全裂开。

诊断：右侧先天性完全性腭裂。

入院后给予完善相关术前检查，于入院后第8天在全麻下行腭裂修补术，术后给予补液、抗感染等处理。

思考题：
1、腭裂分类？
2、腭裂的治疗方法的关键
3、饮食指导？
4、术后常见并发症?
一、概述
腭裂作为一种先天性发育缺陷，可单独发生也可与唇裂同时发生。

腭裂不仅有软组织畸形，大部分腭裂病人还可伴有不同程度地骨组织缺损和畸形，他们在吸吮、进食及语言等生理功能障碍方面远比唇裂严重。

由于颌骨生长发育障碍还常导致面中部塌陷，严重者呈蝶形脸，咬合错乱（常呈反颌或开颌）。

因此，腭裂畸形造成的多种功能障碍，特别是语言功能障碍和牙颌错乱对病人的日常生活、学习、工作均带来不利影响；也容易造成病人的心理障碍。

二、病因及发病机制
腭裂是胎儿在发育过程中，因某种因素的影响，使面部各突起的互相连接受到阻挠而形成的裂隙。

腭裂发生的原因尚不完全清楚，但认为绝大多数畸形的发生是遗传与环境两种因素共同作用的结果。

此外妇科疾病或经常接触放射线等，也可能导致胎儿发生畸形。

根据临床症状，无须鉴别诊断即可判断腭裂。

检查方法，视诊手指触诊可探知硬腭缺损的范围。

三、疾病预防
避免腭裂的发生，需要注意预防保健。

孕妇在怀孕期间应避免偏食，保证维生素B、C、D及钙、铁、磷的充分摄入，保持心境平和，避免精神紧张，不服用抗肿瘤药物、抗惊厥药、组胺药、治疗孕吐的克敏静和某些安眠药，不吸烟不酗酒，避免接触放射线、微波等。

四、护理评估
（一）健康史
询问病人有无全身其他疾病及过敏史，询问有无家族史等。

（二）临床表现
腭裂按腭部裂隙的程度不同，可分为软腭裂、不完全性腭裂、单侧完全性腭裂、双侧完全性腭裂。

1、软腭裂仅软腭裂开，有时只限于腭垂。

不分左右，一般不伴唇裂，临床上以女性比较多见。

2、不完全性腭裂亦称部分腭裂。

软腭完全裂开伴有部分硬腭裂；有时伴发单侧不完全唇裂，但牙槽突常完整。

本型也无左右之分。

3、单侧完全性腭裂软腭裂全部裂开，常伴发牙槽嵴裂及同侧完全性唇裂。

4、双侧完全性腭裂常与双侧唇裂同时发生，裂隙在前颌骨部分，各向两侧斜裂，直达牙槽突；鼻中隔、前颌突及前唇部分孤立于中央。

因腭裂造成鼻口相通，使吸吮、进食、发音等功能障碍。

进食时食物易从鼻腔溢出，发音时呈含橄榄语音。

又因鼻腔失去对空气过滤和加温作用，易发生上呼吸道感染。

病人可有上颌骨发育不全，面中1/3塌陷，呈蝶形脸。

腭裂病人由于不能形成腭咽闭合，进食吞咽常有食物返流，易引起咽鼓管及中耳的感染，部分患儿有听力降低。

（三）心理-社会状况
腭裂病人由于不仅发音不清、在饮食、吞咽、呼吸等方面，均有严重的功能障碍，尤其是语言功能障碍，对儿童的心理产生严重的不良影响，抑制了儿童阶段天真活泼的特征，使
病人性格更为孤僻，不愿与人交往。

病人及家属对手术效果表示担忧或期望过高。

五、护理诊断
1、焦虑与病人及家属担心手术效果有关。

2、有窒息的危险与全麻术后呕吐、麻醉插管导致口咽部组织水肿及喂养不当有关。

3、潜在并发症切开出血。

4、语言沟通障碍与腭裂造成生理缺陷导致说话不清有关。

六、治疗要点
腭裂整复手术是腭裂序列治疗过程中的关键步骤。

关于手术年龄的选择，目前在医学界尚有争议。

一般认为，在腭裂手术时间方面，尽可能做到在2岁前完成腭裂修复术。

对于裂隙较窄，手术后可不暴露或少暴露硬腭裸露骨面的患者，以1岁内完成腭裂整复手术为好。

而对于裂隙严重，术后有可能遗留较大面积裸露骨面时，则可将手术时间适当延迟。

对5至10岁的腭裂患者，实施在腭裂整复的同期行华西咽后壁增高术，以助腭咽闭合率的提高，而对大于10岁的腭裂患者在行腭裂整复术的同期行华西腭咽肌瓣咽成形术，可明显提高大龄患者的腭咽闭合率，对腭隐裂的患儿可严密监护，只有当出现喂养、听力或语音问题时才考虑进行腭裂的修复。

腭裂的治疗是一个复杂的过程，除手术修复外，还需要采用一些非手术治疗，如正畸治疗、缺牙修复、语音训练及心理治疗等，从而使病人达到身心健康。

七、护理措施
1、术前护理
1)术前进行全面健康检查，此外，因腭裂手术时间长，出血较多，还应做好输血准备。

2)心理护理：如向患儿及家属介绍同样疾病的病人治愈后的情况，以缓解患儿及家属的焦虑情绪。

3)指导患儿父母采取正确的喂养方法，即用汤匙或滴管喂饲，以适应术后的进食方法。

并告知患儿家属（或成年病人），术后应保持安静，不能大声哭笑或喊叫，不吃过硬或过烫的食物，以免影响伤口愈合。

4)术前3天开始用1:5000呋喃西林液漱口，呋喃西林麻黄碱液滴鼻3/日，以保持口鼻清洁；注意保暖，预防感冒等。

2、术后护理
1)休息与活动全麻未醒前专人守护，去枕平卧位，头偏向一侧，以便口腔分泌物流出，防止窒息或吸入性肺炎。

麻醉完全清醒后可取头高卧位，以减轻局部水肿。

术后应保持患儿安静，避免大声哭闹。

术后1-2个月后做语音训练。

2)安全护理患儿全麻未醒时，由于麻醉剂的作用，患儿易出现哭闹、躁动等表现，因此应力求稳定其情绪，避免哭闹，同时床旁加护栏，防止坠床。

3) 保持呼吸道的通畅及时吸出口鼻中分泌物及渗出物，防止误吸，吸引时切勿接触伤口，以免引起伤口出血。

密切观察伤口及鼻腔有无渗血及喉头水肿，保护好腭护板固位良好，防止松脱。

4) 饮食护理患儿全麻完全清醒4小时后，可喂少量糖水，观察30分钟，若无呕吐可用小汤匙或滴管进流食，少量多次。

患儿术后10～14天内应进流食，以后逐渐改为半流食，3周后可进普食。

避免吃硬食及刺激性食物，鼓励患儿多说话、多进食、多漱口、多伸舌，以促进局部血液循环，防止感染和创面疤痕形成，促进伤口愈合。

5)手术创面的护理为防止创口感染，每日应清洗患儿口腔，鼓励患儿多饮水，手术后常规应用抗生素3～5天。

术后8～10天抽除两侧松弛切口内所填塞的碘仿纱布，术后2周拆线，如线头有感染，可提前拆除。

患儿不配合时，可不拆除缝线，任其自行脱落。

6) 并发症的预防处理密切注意术后出血情况。

手术当天唾液内带有血水而无明显渗血或出血点时，勿须特殊处理，可全身给予止血药。

当口内有血块时则应注意检查出血点，少量渗血无明显出血点者，局部用纱布压迫止血。

如有明显出血点应缝扎止血，量多者应回手术室探查，彻底止血。

术后应保持患儿安静，严禁患儿大声哭叫，或将手指、玩物放入口
中，以防创口裂开。

如患儿哭声嘶哑，说明喉头有水肿，应及时用激素治疗，并严密观察呼吸情况。

注意保暖，预防感冒，以免因咳嗽影响伤口愈合。

八、出院指导
1、指导有效喂养的方法，注意饮食,勿进刺激性、过烫及粗糙食物, 逐渐过渡，合理饮食，防止切口出血。

均衡饮食，增强病人的营养及抵抗力。

2、注意保暖，预防感冒。

3、术后1-2个月指导进行语音训练。

4、定期随访、复诊。

喂养
唇腭裂幼儿的喂养较一般孩子困难的原因
原因1：由于患儿的唇腭部裂开，口鼻腔相通，口腔内不能形成一个完整的密闭结构而无法产生有效吮吸所需的负压。

原因2：由于唇腭部肌肉的分布、附着改变，使肌肉的发育及张力不足。

引起舌后缩；同时舌过度发育，舌头上抬不能在吸食时有效包裹奶嘴。

原因3：由于软腭缩短或不能抬升致软腭功能不完善而影响吸吮、吞咽。

有效的喂养方法
方法1：注意体位，（1）取坐位或45゜角抱位，切忌平躺，以免呛咳；（2）采用面对面喂哺方式，以利观察。

（3）采用俯卧位，使鼻腔在口腔上方而不致发生呛咳。

方法2：孩子吸奶时，用手指堵住唇裂部位，帮助唇部闭合。

方法3：选用十字开口的塑胶奶瓶，因为十字型的开口在受到压迫时才会打开，孩子不会被呛到。

方法4：采用挤喂的方式，即购买可以挤压的奶瓶或注射器、滴管喂养。

方法5：通过吹气球，吸吮奶嘴或按摩肌肉训练颊，舌的功能。

方法6：将奶嘴置于非裂开处，以免局部刺激过大。

方法7：早期正畸治疗，如配戴一种由软硬两种树脂材料构成的Hotz矫治器，覆盖全部牙槽嵴和硬软腭，使口腔内形成负压并改善舌的运动，对喂哺有显著的改善。