仅让广大农村居民有了医疗保障，而且通过新农合信
息管理系统方便了农村居民的筹资、看病、补偿等日 常事务，体现了新农合管理信息系统建立的现实意义。
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第一节 社会医疗保障体系
主要内容： 一、社会医疗保障体系概述 二、我国的社会医疗保险模式
卫生信息管理学
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1. 社会医疗保障体系的含义：
社会医疗保障体系（social health security system）是社
日常财务管 理 经费结算审 计 保险成本核 算 财务统计报 表
人事管理 内部财务 物资管理 设备管理
卫生信息管理学
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3.社会医疗保险信息管理系统的组成及其功能
医疗服务管理子系统 系统的终端应用者
系统管理 模块
数据字典维护 模块
医疗服务机构 日常业务管理
门诊慢性病、 大病补偿
住院补偿 模块
操作员授 权 系统配置 基础信息 维护
2011年28%下降到24%，农民一样费用负担进一步减轻，医疗
卫生服务公平性进一步体现。
实施原则*411
新农合制度以大病统筹为主，坚持以收定支、收支平衡的原则
，强调农民自愿参加、多方筹资的宗旨。新农合基金主要补助 参合农民的大额医疗费用和住院医疗费用，帮助农民分担由大 病带来的经济损失。在大病统筹的基础上，有条件的地方，可 以实行大额医疗费用补偿与小额医疗费用补助相结合的办法， 以实现既提高农民的抗风险能力又兼顾农民的受益面。新农合 的以收定支、收支平衡的原则，既保证新农合制度持续有效运 行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。新农合强调自愿参 加是指农民以家庭为单位自愿参加新农合，遵守有关规定，按 时足额缴纳合作医疗经费，只有农民缴纳了个人筹资费用，各 级政府才按照筹资人数拨付政府补助资金。
新型农村合作医疗的特点有：政府引导，自愿参加，
农民根据自己的意愿决定是否参加每年的新型农村合作
医疗；以收定支，保障适度，既要保证新型农村合作医
疗制度的持续有效发展，又使农民能够享受到最基本的 医疗服务；以大病统筹为主，重点解决农民的大病、重 病的医药费补偿。
卫生信息管理学
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第二节 社会医疗保险信息管理系统
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1.我国的公费医疗制度
1952年政务院（国务院的前身）颁布了《关于全国各
级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人
公费医疗的适用对象包括政府、党派、人民团体、文化、 员实行公费医疗预防的指示》，标志着公费医疗制度正 教育、科研、卫生事业单位的工作人员等。公费医疗的经
式实施。费来源由国家通过财政预算列支，属于国民收入再分配的
1935年美国颁布了《社会保障法》，确立了老年社会保险、失业社会保
险、盲人救济金保险、老年人救济金保险、未成年人救济金保险五种社
会保险项目。
1944年国际劳工组织通过的《医疗保健建议书》呼吁各国政府满足公民
对医疗服务和设施的需求，以便恢复健康和预防疾病，减轻疾病所带来 的痛苦，进一步保护和改善健康状况。
度是我国劳动保险制度的有机组成部分，对企业职工实
劳保医疗制度的经费来源于企业的纯收入，国家规定劳保 行免费，对职工家属实行减半收费的一种企业医疗保险 医疗经费属于职工福利经费，按工资总额的5.5%提取。劳 保医疗的享受对象主要是全民所有制企业和部分集体企业 制度。 的职工及其家属。国家规定医疗经费专款专用，单位统一 使用。参保对象就医时，费用支付范围与公费医疗基本相 同
卫生信息管理学
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4.城镇职工基本医疗保险制度
城镇职工基本医疗制度主要内容包括：覆盖范围为城镇所有用人单位；
基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴纳费率占职工 工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资总额的2%左右。
基本医疗保险费采用统筹基金和个人账户相结合的方式来使用基本医疗
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2012年，全国新农合参合人口为8.05亿，参合率达到98%以
上。2012年新农合制度范围内住院补偿比例提高到75%左右 ，实际住院补偿比例提高到55%左右。根据原卫生部2013年 统计，到2012年前三季度，全国已有11.5亿人次享受到新农 合基金补偿。农民住院自负费用占农村人均年收入的比重从
四、新型农村合作医疗信息管理系统与医院信息系统接口的
实现
卫生信息管理学
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1.新型农村合作医疗制度概述
2003年国务院办公厅转发原卫生部、财政部和农业部
联合发出的《关于建立新型合作医疗制度意见的通知》
（国办[2003]3号）中指出，新型农村合作医疗制度是由
政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和 政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助互济制 度。
险形式，狭义上讲是通过多渠道筹集资金和政府补助的方式为全体居民 提供基本医疗费用补偿，用于弥补由于疾病原因造成的经济损失；从广
义上讲是通过利益再分配保障全体城镇居民的基本医疗需求，提供基本
医疗服务和保障服务，达到提高国民健康素质，为社会经济发展提供安 定的社会环境的目的。
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6.新型农村合作医疗制度
卫生信息管理学
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2.社会医疗保险信息管理系统的功能结构
宏观决 策系统 监督管 理系统 网络查 询系统
统计分析系统
功 能 结 构
社会医疗保险中心数据库
基金筹 集子系统
定点药店 管理系统
银行资金 划拨系统
医疗服务管理子系统 系统管理及数据字典维护 门诊慢病补偿模块 门诊大病补偿模块 住院补偿管理模块 住院医疗费用上传审核模块
主要内容： 一、社会保险信息管理系统概述 二、社会医疗保险信息管理系统的组成
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1.社会医疗保险信息的内涵*
社会医疗保险信息是为识别参入社会医疗保险活动的
各主体在医疗保险过程中发生的流程性、状态性和结果
性的属性资料。
（1）社会医疗保险政策信息
（2）社会医疗保险基本信息
（3）社会医疗保险业务信息 （4）社会医疗保险基金管理信息 （5）社会医疗保险覆盖区内国民经济和社会发展情况
卫生信息管理学
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3.我国医疗保障制度的改革
我国的公费医疗、劳保医疗制度，对防病治病，保证
广大职工的身心健康，促进社会稳定，发挥了积极的作
用。但随着市场经济的发展和改革开放的深入，这一医
疗保障制度暴露出越来越多的缺陷。
公费医疗和劳保医疗制度的社会覆盖面较低 公费医疗和劳保医疗制度的筹资机制不健全 公费医疗和劳保医疗制度的费用支付方式不合理
保险费。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户。用人单位
缴纳的基本医疗保险费分为两个部分，一部分用于建立统筹基金，一部 分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右
，具体比例由统筹地区决定。
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5.城镇居民基本医疗保险制度
城镇居民基本医疗保险是指在城镇就业和居住的各类ห้องสมุดไป่ตู้群建立的医疗保
第十一章 医疗保障信息管理
卫生信息管理学
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章前案例分析
**市**镇**村的刘大爷这几天心情特别好，因为前些日子在**市人民医院
骨关节科进行的人工股骨头置换术非常成功，原来腿疼得就连路都走不了
，觉也睡不好，饭也吃不香。现如今又能正常走动了，而且住院花费的43 500多元，市新农合办公室还给报销了11 250元，自己负担了32 250元。他
会保障体系（social security system）的重要组成部分。
社会保障体系一般包括社会保险、社会救助（social assistance）、社会福利（social welfare）和社会优抚（ social care）等。
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医疗保险作为社会保障的核心组成部分，是社会保障发展到一定阶段
卫生信息管理学
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二、社会医疗保险信息管理系统 的组成
卫生信息管理学
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1.社会医疗保险信息管理系统的逻辑结构
用户层 管理者 提供者 参保者 者 监督者
逻 辑 结 构
信息层
统计分 析信息
药品目 录信息
参保者医疗保 险信息
社会医疗保险 运行信息
软件层
软件
数据库
网络通信
物理层
计算机设备和网络通信设备
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3.社会医疗保险信息管理系统的组成及其功能
社会医疗保险管理中心系统 系统的核心部分
基金管 理系统
参保者 管理系统
医疗服务机构 管理系统
财务管 理系统
保险机构 内部系统
基金筹集 基金支付 基金投资
用户注册注销 个人信息维护 个人IC卡管理 健康档案管理 就医行为管理
资格审查评估 服务质量监控 服务项目审核 服务项目评价 药品目录增删 药品目录评价
范畴。公费医疗的管理机构是由各级政府组建的，审核各 级部门公费医疗享受人数和金额，调节医疗服务单位和就 业单位之间的协作和联系，统筹公费医疗的费用监督，监 督有关给定的执行等
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2.我国的劳保医疗制度
1951年2月26日，政务院颁布了《中华人民共和国劳动
保险条例》，确立了我国的劳保医疗制度。劳保医疗制
维护门诊收费 及住院收费系 统的标准编码 库。标准的数 据库由社会医 疗保险管理中 心制定，医院 不能修改
该业务模块主 要由HIS来完 成，涉及社会 保险的有关事 项，建立相应 的软件接口来 处理
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第三节 新型农村合作医疗信 息管理系统
主要内容： 一、新型农村合作医疗信息管理系统概述 二、新型农村合作医疗信息管理系统的组成 三、新型农村合作医疗信息管理系统业务管理系统的功能
的产物。西方国家社会保险制度的建立大多是从医疗保险起步的。