年月日
相关证照收缴情况：
营业执照（正本本、副本本）
换发一照一码营业执照情况：统一社会信用代码：
正本：本副本本
发照人：领照人：年月日
说明：1、请按实际情况认真填写此表，企业信息如有变化，请办理相关变更或备案登记。
2、已换发新版（有二维码）营业执照的企业，可不填写“备案信息”。
3、股东（发起人）情况若填写不尽，可附表填写。
备案信息
董事会成员
（或执行董事）姓名
监事会成员（或监事）姓名
经理姓名
财务负责人信息
姓名
固定电话
移动电话
身份证类型
身份证件号码
指定代表或者共同委托代理人
姓名
身份证件号码
联系
电话
委托时效
年月日至年月日
授权权限：办理换发一照一码营业执照手续。
（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证件复印件粘贴处）
法定代表人（负责人）签字：企业盖来自：换发一照一码营业执照申请书
营业执照注册号：
基本信息
名 称
企业类型
住所
市县（市/区）乡（镇/街道）村（路/社区）号
法定代表人（负责人）姓名
注册资本（金）
万元
企业电话
邮 编
经营范围
主管部门名称
（非公司企业法人填写）
股东（发起人）情况
股东（发起人）姓名（名称）
股东（发起人）证照、证件号码
经营期限
年 月 日至 年 月 日