第五章 器质性精神障碍 病人的护理
第一节 概述
CCMD-III 器质性精神障碍 · (0)器质性精神障碍 · (00)阿尔茨海默(Alzheimer)病 · (01)脑血管病所致精神障碍 · (02)其他脑部疾病所致精神障碍 · (03)躯体疾病所致精神障碍 · (09)其他或待分类器质性精神障碍
治疗
首先要控制血压和其他危险因素 目前无特效药治疗
颅内感染所致精神障碍：
❖ 颅内感染的部位可分别位于蛛网膜下腔、脑 实质或局限于某个部位的感染。病原体可分 为病毒、细菌、寄生虫或螺旋体。一般起病 急，主要以意识障碍为主要临床表现。如：
▪ 急性病毒性脑炎
▪ 流行性乙型脑炎
▪ 结核性或化脓性脑膜炎
▪ 梅毒……
保神 ， 动 碍 弱 变 斑 全变 退 障 渐 ， 系 失
持经 阶 脉 明 ， ， 片 面明 ， 碍 发 呈 统 自
较症 段 硬 显 哭 相 状 衰显 关 突 展 进 定 知
久状 性 化
笑 对 衰 退， 心 出 史 展 位 力
恶史
交缓退
进兴
性体
化
替慢
展趣
征
快缩
减
注：表中各项凡不存在者计0分，存在者计1分，症状明显者计2分；计总 分后天平倾向右侧者为AD，倾向左侧者为VD，接近水平者为混合型。
重度
病程呈进行性，一般经历8-10年左右，罕 见自发缓解或自愈，最后发展为严重痴呆 ，常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等继 发躯体疾病或衰竭而死亡。
诊断与鉴别诊断
起病缓慢，以逐渐加重的痴呆为主要症 状，不可逆转 与其他老年期的其他精神障碍及其他表现 为痴呆的疾病相区分
AD与老年抑郁的鉴别
鉴别要点
临床表现
多数病人有高血压及高血脂病史，有的可 有脑血管意外发作史 病程可呈阶梯式恶化且波动较大 有时难于与AD区分
天平法鉴别AD与VD
VD
AD
自局 起 高 言 情 人 智 智人 情 记 遗 发 无 早
知限 病 血 语 感 格 能 能格 感 忆 忘 病 神 期
力性 快 压 障 脆 改 呈 呈改 衰 力 逐 慢 经 丧
精
神
病
脑肿瘤所致的精神障碍
约20%～40%的脑肿瘤患者出现精神症状。可能
与以下几种机制有关：
▪ 肿瘤本身直接或间接引起； ▪ 肿瘤所致癫痫而表现为精
神性发作； ▪ 患者对肿瘤的心理反应； ▪ 肿瘤对易感者诱发了精神
障碍。
躯体疾病所致精神障碍：
❖ 躯体感染所致精神障碍：是指由细菌、 病毒、螺旋体、原虫、寄生虫或其它微 生物所致的脑外全身感染而伴发的精神 障碍。
思维失去条理性、明晰性→电报式语言、缺少形容词、思维内容贫 乏；言语功能障碍明显；
有因记忆减退而出现的错构和虚构；
识认，以面容认识不能最常见；
精神和行为障碍比较突出，不守规矩、控制力下降，行为紊乱，捡 拾破烂，藏污纳垢，有时出现攻击行为。
重度：
记忆力、思维及其他认知功能皆严重受损； 个人生活自理能力丧失； 言语理解与表达严重受损，甚至失语； 行为刻板或职业性刻板动作； 活动减少，逐渐丧失行走能力，大小便失禁、肢体瘫痪（硬瘫）、终日 缠绵床褥； 晚期患者可出现原始反射，强握，吸吮； 最明显的神经系统的体征是肌张力增高，字体屈曲；
老年抑郁症
痴呆综合症
病程
急性发作
缓慢发作
精神病史
有
无
情绪变化
明显
不明显
患者态度
承认
隐藏
记忆力
近、远均差
近↓＞远↓
日落症候群极少源自常见非语言技巧良好
差（智能衰退）
治疗
目前缺乏特殊的病因治疗，对症治疗
AD的预防措施（一）
保护好大脑： ①防止脑外伤、感染或中毒， ②忌烟酒 ③情绪平稳、心理健康 ④改善环境
轻度
尚能完成已熟悉的日常事务或家务；
个人生活基本能自理；
人格改变出现在疾病的早期，缺乏主动性， 活动减少，孤独，自私，兴趣减少，对周围 的人较为冷淡，对亲人漠不关心，情绪不稳 ，易激惹。
对新环境难以适应。
中度
（到此阶段，患者不能独自生活）
近记忆明显下降，远记忆也受损，但瞬间记忆受损较晚；
理解、判断、计算、定向力均受损。
原因未明的原发性脑变性疾病 常起病于老年或老年前期 潜隐起病，起病缓慢、逐渐进展、病程缓 慢且不可逆，临床上以智能损害为主，以 痴呆为主要表现。
撒切尔夫人：
英国前首相，昔日的“铁 娘子”，如今得了AD， 无法记住生活中的一些琐 事。。
2005年入院，主诉：近记 忆力下降，远期记忆完 好，焦虑，感觉眩晕
癫痫是由于脑细胞异常过度放电而引起 的一过性、反复发作的临床综合征。在发 作前、发作时、发作后及发作间歇期均可 发生。
癫痫所致精神障碍
发作前
发作时
发作后
发作间歇
慢
性
前 驱 症 状
先 兆
精 神 性 发 作
自 动 症
神 游 症
朦 胧 状 态
朦 胧 状 态
自 动 症
偏 执 ， 幻 觉
精
神情人智 分感格能 裂障改障 样碍变碍
二、常见的器质性综合征
谵妄 遗忘综合征 痴呆综合征
（一）谵妄
是一组表现为急性，一次性、广泛性的认知障 碍，尤其以意识障碍为主要特征。 因为急性起病，病程短暂，发展迅速，故又称： 急性脑综合征。 主要原因：感染、代谢及内分泌紊乱、电解质紊 乱、颅内损伤、手术后的状态、药物等。 表现：意识障碍、昼轻夜重
三、颅内感染所致精神障碍
（一）脑炎所致 原发于病毒、细菌感染或继发于败血
症，以病毒感染多见 早期：呕吐、头痛、精神萎靡、乏力等 继而表情呆滞少语，理解困难，记忆缺
损，注意涣散，定向障碍和大小便失禁 伴有兴奋躁动，片段幻觉妄想，木僵
及时诊断及合理治疗，本病一般预后良 好，多数病人可痊愈或显著进步
如意识障碍严重或转入昏迷者，则预后较 差
二、血管性痴呆(VD)
是指由于脑血管病变导致的痴呆。过去曾 称为多发性梗死型痴呆。 中老年起病，男性多于女性
病因及发病机制
致病的危险因素尚不清楚，但通常认为与 卒中的危险因素类似。
主要原因是脑动脉硬化，引起脑组织发生 器质性改变。
高血压，冠状动脉疾病，房颤，糖尿病， 高血脂，吸烟，高龄，既往卒中史。
意识障碍：核心症状。
根据原发疾病的性质意识障碍的程度可 轻重不同，主要表现为意识清晰度的下降 ，轻者表现为嗜睡、意识模糊等，重者可 出现谵妄状态和昏迷。一日之内有波动，
表现为昼轻夜重，可有定向力障碍。
谵妄
错觉、幻觉 思维过程改变：思维不连贯 妄想：片断的妄想 心境异常：惊恐、欣快、抑郁 觉醒水平升高 记忆受损：遗忘，近记忆受损
▪ 肺性脑病
▪ 肝性脑病
▪ 肾性脑病…
内分泌疾病所致精神障碍：是指由于内分 泌疾病引起的内分泌功能异常，可导致精 神疾病。
▪ 甲状腺功能亢进所致的精神障碍
▪ 甲状腺功能低下所致的精神障碍
营养代谢性疾病所致精神障碍：营养代谢 性疾病种类较多，如糖尿病、低血糖、血 紫质病，各种营养缺乏和代谢性疾病均可 导致脑功能紊乱而致精神障碍。
谵妄通常急性起病，症状变化大，通常持续数 小时或数天，典型的谵妄通常10直12天可完全 恢复，但有时可达30天以上。患者发病前有前 驱症状，持续1-3天。
（二）遗忘综合征
近事记忆障碍，特别是近期接触的人名、 地点和数字 对具有近事记忆丧失，同时有定向障碍及 虚构者，称为柯萨可夫综合征 主要原因：酒中毒
一、基本概念
器质性精神障碍是指人体有组织形态方面 改变所致的精神障碍，并以此与所谓功能 性精神障碍相区别。 器质性主要指：具有明确的原因，即感 染、创伤、变性、肿瘤或癫痫等。
由脑病导致的精神障碍，称脑器质性精神 障碍，包括脑变性疾病、脑血管病、颅内 感染、脑肿瘤、癫痫等所致的精神障碍。
躯体疾病所致的精神障碍是由脑以外的躯 体疾病引起的，如躯体感染、内脏器官疾 病等。
AD的预防措施（二）
养育好大脑： ①营养均衡；糖和蛋白质多种维生素和
微量元素等，多吃鱼、蛋和豆制品； ②适量运动（有氧运动）—供氧 ③睡眠充足 ④抗氧化剂--维生素C、E、B胡萝卜素等
AD的预防措施（三）
利用好大脑（勤用脑） ①沟通、交流 ②脑力活动----阅读、写作、练字、下棋 ③增强记忆思维能力：多看轻松愉快的喜剧； 经常放松自己、劳逸结合；注意词汇的积累 ④训练大脑的创造力：想象诗词的意境；让音 乐图象化；虚构一段故事；观察生活中的人。
非认知功能的评定量表 康奈尔痴呆抑郁量表 神经精神问卷 阿尔茨海默病行为症状量表 日常生活能力量表 Hachinski缺血指数
简易精神状况检查，MMSE
序号
1 2
3
项目
请告诉我今天的日子。1（年份）；2（季节）；3（月份）；4（几号）；5（星期几） 请告诉我们所处的地方。1（中国）；2（上海）；3（医院）；4（地方名字）；5（地方位 置）
（二）神经梅毒 麻痹性痴呆：男性多见 早期呈情绪和性格改变
四、脑外伤所致的精神障碍
❖脑外伤所致精神障碍：是指颅 脑遭受直接或间接外伤以后，在 脑组织损伤的基础上产生的各种 精神障碍。精神障碍可在外伤后 立即出现，也可以在外伤后较长 一段时间后出现。
常见 外伤性谵妄 外伤后遗忘 逆行性遗忘
癫痫所致精神障碍
有特点的老年斑
临床表现
多隐匿起病，为持续性、进行性病程，无缓 解。 由发病到死亡平均病程约为8-10年。（有些可 以持续15年或以上） 临床症状分：认知功能减退症状（痴呆）、非 认知性精神症状。 首发症状是记忆障碍 随着病情的发展，智能衰退日益严重
轻度
近记忆力下降（最早表现。首发症状！）； 学习新知识、掌握新技能的能力下降； 有时间定向障碍。记不清具体的年月日； 计算能力减退，很难完成简单运算； 思维迟缓，思考问题困难； 对自己疾病有自知力，故易出现焦虑、苦恼、易 激惹等心理反应；