年 月 日 科主任签字：
医院药事管理委员会意见
年 月 日主管院长签字：
填表要求：
1.该表除临床科室、药剂科、医院药事委员会意见栏外其他栏，由报送资料商业单位和负责申请临床科室医师客观如实填写，禁止药事委员会成员填写。
2.该表一式三份，该表格式不容许改变，统一用A4纸打印。可选相请在“口”中填“▇”，其他打印相统一要求用楷体打印。内容多时可选小号字体。
医院新药申请表
商品名
剂型
通用名
规格
医保
类型
甲类 口
乙类 口自ຫໍສະໝຸດ 口医保比例统筹%
招标类型
中标品种口 非中标品种口
中标编号
生产企业
供货企业
零售价格
批准文号
我院同类品种名称
联系人
联系电话
主要用途或适应症：
本品的主要特点、
参考资料：
申请人（临床医师）签名：年 月 日
临床科室意见
临床科室主任签字:：
药剂科药事管理组意见