– 及时 – 个体化
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广谱抗生素 早用
– 在盆腔炎性疾病诊断48小时内及时用药将明显降低后遗症 的发生
盆腔炎性疾病
治疗
• 门诊治疗
– 患者一般状况好，症状轻，能耐受口服抗生素，并 有随访条件
• 常用药物
– 头孢类：头孢曲松钠、头孢西丁钠 – 喹诺酮类：氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星
24
盆腔炎性疾病
31
• 性伴侣的治疗 对PID患者出现症状前60日内接触过的性伴进行检查和治 疗。这种检查和评价是必要的，因为患者有再感染的危险 ，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体且常无症状。 无论PID患者分离的病原体如何，均应建议对其性伴侣进 行性传播疾病的检测和治疗。此外，在女性PID患者治疗 期间应避免无保护屏障（避孕套）的性交。
菌多沿此途径蔓延
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炎症经淋巴系统蔓延
盆腔炎性疾病
感染途径
• 血行性播散
–结核杆菌感染的主要
途径
–为结核菌感染的主要
炎症经血行传播
途径
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盆腔炎性疾病
感染途径
• 直接蔓延 –腹腔其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖 器，如阑尾炎可引起右侧输卵管炎
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盆腔炎性疾病
高危因素
• 年龄 • 性卫生不良 • 邻近器官炎症直接蔓延 • 盆腔炎性疾病再次急性 发作
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• （附腹腔镜诊断PID标准:输卵管表面明显充血、输卵管壁 水肿、输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。腹腔镜诊断 准确，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，但 临床应用有一定局限性。） PID诊断延迟，导致后遗症 PID症状及体征为静止性或隐匿性，使得做出正确诊断比 较困难，导致诊断及治疗的延迟，继而导致一系列后遗 症的产生，即使轻微的甚至亚临床的PID也会如此。故及 时地诊断及治疗PID显得尤为重要。
•
15
盆腔炎性疾病
临床表现
• 因炎症轻重及范围大小而不同
–轻者无症状或症状轻微 –常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多 –若病情严重可有寒战、高热及消化系统症状
• 由于感染的病原体不同，临床表现也有差异
–全身检查
–盆腔检查
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• PID诊断面临的问题 1、临床诊断常不准确 诊断有症状的PID的阳性预测值（PPV）为65%～90%（腹腔镜金 标准），一部分人群（性活跃的年轻妇女、性病门诊）的PPV高。 腹腔镜诊断受限 腹腔镜诊断有一定的优势，用于诊断较重的输卵管炎效果较好，并 可进行病原学诊断。但其缺点是不容易接受，轻的输卵管炎不敏感 ，而且内膜炎无法诊断。没有任何单一的病史、体征或实验室检查 既敏感又特异。
治疗
• 住院治疗：
– 患者一般情况差，病情严重，伴有发热、恶心、呕吐
– 有盆腔腹膜炎 – 输卵管卵巢脓肿
– 门诊治疗无效
– 不能耐受口服抗生素 – 诊断不清
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盆腔炎性疾病
治疗
• 住院治疗：
– 支持疗法
– 抗生素治疗

头霉素类或头孢菌素类药物


克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案
青霉素类与四环素类药物联合方案 喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案
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生殖道的自然防御功能
• 女性生殖道的解剖、生理、生化免疫学特点具有比较完善 的自然防御功能，以抵御感染的发生，健康妇女阴道内虽 有些微生物存在，但通常保持生态平衡状态，并不引起炎 症
• 两侧大小阴唇自然合拢，遮掩阴道口，尿道口，由于盆底 肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，可防止外界污 染，阴道正常微生物群尤其是乳杆菌，可抑制其他细菌生 长，此外阴道分泌物可维持巨噬细胞活性，防止细菌侵入 阴道粘膜
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盆腔炎性疾病
病原体
• 外源性病原体
–性传播疾病的病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、 支原体（包括人型支原体、生殖支原体、解脲支原 体）等
• 内源性病原体
–来自寄居于阴道内的微生物群，包括需氧菌及厌氧 菌，多为混合感染，主要的需氧菌及兼性厌氧菌有 金葡均、溶血性链球菌、大肠埃希均；厌氧菌有脆 弱类杆菌，消化球菌，消化链球菌。
盆腔炎性疾病
1 1
盆腔炎性疾病是常见的女性上生殖道感染性疾病，若未及时处理 或处理不彻底，将严重影响妇女的生殖健康。
盆腔炎性疾病多发生在性活跃期、有月经的妇女，初潮前、无性 生活和绝经后妇女很少发生盆腔炎性疾病，即使发生也常常是邻 近器官炎症的扩散。盆腔炎性疾病若未能得到及时、彻底治疗， 可导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛，炎症反复发作，从而严 重影响妇女的生殖健康，且增加家庭和社会经济负担。
• 性活动
• 下生殖道感染 • 子宫腔内手术操作 后感染
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盆腔炎性疾病
病理变化
• 子宫内膜炎及子宫肌炎
• 输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿
• 盆腔腹膜炎 • 盆腔结缔组织炎 • 败血症及脓毒血症 • Fitz-Hugh-Curtis 综合征
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• 炎症经子宫内膜向上蔓延，首先引起输卵管粘膜炎，输卵 管粘膜肿胀、间质水肿及充血、大量中性粒细胞侵润，严 重者输卵管上皮发生退行性变或成片脱离，引起输卵管粘 连导致输卵管管腔及伞端闭锁，若有脓液积聚于管腔内则 形成输卵管积脓。淋病奈瑟菌及大肠埃希菌、类杆菌以及 普雷沃菌，除直接引起输卵管上皮损伤外，其细胞壁脂多 糖等内毒素引起输卵管纤毛大量脱落，导致输卵管运输功 能减退、丧失。因衣原体的热休克蛋白与输卵管热休克蛋 白有相似性，感染后引起的交叉免疫反应可损伤输卵管， 导致严重的输卵管粘膜结构及功能破坏，引起广泛的粘连
27
•
test-of-cure，TOC，治疗后5～24天，主要疗效终点）中，在PP人
群中莫西沙星的临床治愈率是90.2%(248/275)，氧氟沙星联合甲硝 唑的临床治愈率是90.7%(262/275)(95%的可信区间：－5.7%～ 4.0%)。在MBV人群中莫西沙星和对照药物的TOC细菌学治疗成功 率分别为87.5% (49/56) 和82.1% (46/56) (95%可信区间: -8.3%～ 18.8%)。莫西沙星治疗沙眼衣原体和淋病奈瑟菌的细菌学治疗成 功率分别为88.5% (23/26)和100% (13/13) ，对照药物对这两种细 菌的细菌学治疗成功率分别为85.7% (18/21)和81.8% (18/22) 。莫 西沙星发生药物相关不良反应的频率明显低于对照药物，二组的发 生频率分别为22.5% (85/378) 和30.9% (112/363) (P = 0.01)。
14
•
病原体通过宫颈的淋巴播散，通过宫旁结缔组织，首先侵及浆膜层 ，病变以输卵管间质炎为主，其管腔常可因肌壁增厚受压变窄，但 仍能保持通畅，轻者输卵管仅有轻度充血、肿胀、略增粗；严重者 输卵管明显增粗、弯曲，纤维素性脓性渗出物增多，造与成周围粘 连 卵巢很少单独发炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常与发炎的输卵 管伞端粘连而发生卵巢周围炎，习称附件炎，炎症可通过卵巢排卵 的破坏侵入卵巢实质形成卵巢脓肿，脓肿壁与输卵管积脓粘连并穿 通，形成输卵管卵巢脓肿，输卵管脓肿可为一侧或两侧，约半数是 在可识别的急性盆腔炎初次发病后形成，另一部分是屡次急性发作 或重复感染而形成，输卵管卵巢脓肿多位于子宫后方或子宫、阔韧 带后叶及肠管间粘连处，可破入直肠或阴道。
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盆腔炎性疾病
诊断标准2010年美国疾病控制中心推荐的盆腔炎性疾病诊断标准旨在对 年轻女性腹痛或有异常阴道分泌物或不规则阴道流血者，提高对盆腔炎 性疾病的认识对可疑患者做进一步评估，及时治疗，减少后遗症的发生
• 最低标准
– 子宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛
• 附加标准
– 体温超过38.3℃（口表） – 子宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物 – 阴道分泌物0.9%氯化钠溶液涂片见到大量白细胞 – 红细胞沉降率升高 – 血C-反应蛋白升高 – 实验室证实的子宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性
的原因，妇科检查符合最低诊断标准，即可给予经验性抗
生素治疗 • 附加标准可增加诊断的特异性 • 特异标准基本可诊断PID
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盆腔炎性疾病
鉴别诊断
• 急性阑尾炎
• 输卵管妊娠流产或破裂
• 卵巢囊肿蒂扭转或破裂
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盆腔炎性疾病
治疗
• 主要为抗生素药物治疗，必要时手术治疗
• 抗生素治疗原则
– 广谱
– 经验
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盆腔炎性疾病
治疗
• 手术治疗：主要用于治疗抗生素控制不满意的 输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。手术指征有：
– 药物治疗无效 – 脓肿持续存在 – 脓肿破裂 – 手术范围应根据病变范围，年龄，一般状态等全面 考虑。原则以切除病灶为主，年轻的妇女尽量保留 卵巢功能，年龄较大、双附件所累或反复发作的可 行全宫双附件切除
4
• 宫颈口内紧闭，宫颈管粘膜为分娩粘液的单层高柱状上皮 所覆盖，粘膜形成皱襞，嵴突或陷窝，从而增加粘膜表面 积，宫颈管分泌大量粘液形成胶冻状粘液栓，成为上生殖 道感染的机械屏障，粘液栓内含乳铁蛋白，溶菌酶，可抑 制病原体侵入子宫内膜。育龄妇女子宫内膜周期性剥脱也 是消除宫腔感染的有利条件，输卵管粘膜上皮细胞的纤毛 向宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动均有利阻止病原体侵入 ，输卵管液与子宫内膜一样，含有乳铁蛋白、溶菌酶

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目前由于耐喹诺酮类药物的淋病菌株出现，先不作为首 选药物
莫西沙星治疗PID
• 新型喹诺酮类莫西沙星不仅对革兰阳性、革兰阴性菌具有抗菌活性 ，而且对于非典型病原体及厌氧菌也具有较好活性，加之其盆腔组 织穿透力较强，对于治疗多种病原体感染的盆腔炎具有较好优势。 一项多国家、多中心、前瞻性、随机、双盲、平行组、非劣效性研 究，比较了莫西沙星单药治疗和氧氟沙星加甲硝唑联合治疗女性无 并发症PID的有效性和安全性。13个国家的住院女性患者共接受14 天的治疗：口服莫西沙星400mg每日一次（n=384）；或口服氧氟 沙星400mg每日两次，同时口服甲硝唑500mg每日两次（n=365） 。结果莫西沙星组与对照组治疗成功率相当，在治愈访视（