养老机构社会工作服务规范
1范围
本标准规定了养老机构社会工作服务的基本要求、服务内容、服务方法、服务质量管理和档案管理。

本标准适用于南京市各类全日制养老机构（以下简称“机构”）提供的社会工作服务。

2规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。

凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB/T 29353 养老机构基本规范
MZ/T 032 养老机构安全管理
MZ/T 059 社会工作服务项目绩效评估指南
MZ/T 064 老年社会工作服务指南
MZ/T 094 社会工作方法个案工作
MZ/T 095 社会工作方法小组工作
3术语和定义
GB/T 29353、MZ/T 059及MZ/T 064界定的术语和定义适用于本文件。

4基本要求
4.1服务人员要求
4.1.1人员配置
4.1.1.1拥有养老床位 100 张及以上的机构，应设置社会工作部/科等部门，并配备部门负责人 1 名。

4.1.1.2每 100 名入住机构老年人（以下简称“老年人”）应至少配备老年社会工作者（以下简称“老
年社工”）1 名，不具备条件的机构，应通过购买服务等方式，由专业社工机构提供专业社工服务。

4.1.2专业资质
应至少具备以下资质之一：
a)获得国家颁发的社会工作者职业水平证书；
b)具备国家承认的社会工作专业专科及以上学历。

4.1.3价值伦理
4.1.3.1认同社会工作价值理念，坚持接纳和尊重、个别化和不批判、保密和自决、平等待人和注重
参与、个人潜能提升与社会发展相结合的工作原则。

4.1.3.2自觉遵守社会工作伦理，明确社会工作服务意识，树立以老年人为中心的服务理念，尊重老年人，保护老年人隐私。

4.1.4相关知识
4.1.4.1掌握与老年人相关的法律、法规和政策。

4.1.4.2掌握与老年社会工作服务相关的理论知识、技能和专业方法。

4.1.4.3了解社会学、心理学、老年学及医学等方面的基本知识。

4.1.5继续教育
应按照相关文件接受继续教育，不断提高专业素养和专业服务能力。

4.2服务场所要求
4.2.1社会工作部/科
4.2.1.1应有固定且独立的办公场所和必要的设施设备。

4.2.1.2应设置醒目的标识和宣传栏。

4.2.1.3应明示工作人员照片和职责。

4.2.1.4应有服务规范、服务流程和服务内容。

4.2.2个案工作室
4.2.2.1机构内应设有个案工作室。

4.2.2.2个案工作室面积宜在 10m2-20m2 并配备舒适的座椅、沙发和茶几，环境相对私密，避免被干扰和打断；
4.2.2.3室内布置应温馨，色彩以暖色调为主，保持干净整洁，光线明亮。

4.2.3小组活动室
4.2.3.1机构内应设有小组活动室，亦可整合其他活动室的使用功能。

4.2.3.2小组活动室面积宜在 30m2-40m2，并配备座椅、桌子、储物柜、黑板及多媒体设备。

4.2.3.3活动室地面应防滑、防水，墙壁边角应做钝化处理。

4.2.3.4选择稳固不易倾倒的座椅及不易碰碎的物品，确保活动空间足够老年人通过，避免绊倒或碰撞。

5服务内容
5.1入院服务
5.1.1资料收集
通过查阅文献档案、观察、会谈、咨询等方式收集老年人的相关资料。

5.1.2需求评估
5.1.2.1与老年人建立专业互信关系。

5.1.2.2界定和识别老年人的问题，明确要干预的问题是什么、何处发生、何时开始发生、什么人受此问题困扰，并分析问题产生的关键性原因，优先评估老年人可能面临的风险，如健康、受虐、抑郁、自
杀等，决定是否需要紧急介入。

5.1.2.3根据需要，协调机构内医生、护士等其他岗位人员对老年人开展综合性需求评估。

评估内容包括医护需求、康复需求、社交需求、自我成长需求等，评估方法包括服务使用分析、现存的统计资料分析、专家咨询、标准化量表测量等。

5.1.2.4评估老年人的问题和需求是否在老年社工和本机构能力范围内，必要时予以转介。

5.1.2.5与老年人共同决定解决问题的优先次序。

5.1.2.6与老年人及家属共同分析可用的支持网络和资源。

5.2院内服务
5.2.1制定服务计划
5.2.1.1老年社工应结合前期需求评估的具体情况，邀请老年人个别化地制定服务计划，明确服务目的，并以具体、可衡量、可达成、可评估、有时限为原则，共同设定服务计划的目标和指标。

5.2.1.2明确老年社工和老年人各自的任务和角色。

5.2.1.3制定达成目标的可行介入方案，服务评估计划，服务所需的人力、经费、设备设施等资源保
障方案及风险预案。

5.2.2服务实施
5.2.2.1院舍适应
提供环境导向、咨询服务；建立评估机制和服务规范，评估新入住老年人的入住意愿、适应状况、
社交心理情况等；制订入住适应计划，按计划协助老年人适应角色转变，尽快适应和融入机构生活，激发生活的信心和希望。

5.2.2.2关系调适
协助老年人尽快与院内其他老年人认识并调适关系；协调理顺老年人、家属和工作人员之间的关系，
协助老年人建立和维持良好的人际关系。

5.2.2.3参与制定照顾计划
参与开展老年人能力评估，包括日常生活活动、精神状态、感知与沟通、社会参与等方面；与各岗位
工作人员协调做好老年人的照顾安排，协调制定老年人照顾计划，建立老年人照顾档案。

5.2.2.4社会救助
评估老年人的基本物质生活条件和经济状况，并协助符合条件的老年人及其家庭获得低保、医疗救助等社会救助服务；制定社会捐赠管理制度，协助有需要的老年人获得个人或团体等社会力量的捐赠服务。

5.2.2.5情绪疏导
运用社会工作专业方法，可借助心理评估量表，有效识别老年人的认知和情绪问题，并及时介入；根据需要做好老年人心理健康宣教。

5.2.2.6危机干预
完善应急预案，建立老年人危机干预机制，识别并评估老年人所面临的危机，统筹制定危机干预计划；及时处理最迫切的问题，特别是自杀、伤及他人等可能危及生命安全的行为问题；必要时，协调医生等其他专业力量的支援，对老年人进行身体约束或其他限制行为，确保老年人安全。

5.2.2.7机构参与
组织开展符合老年人需求的各种活动，并鼓励老年人积极参与；鼓励老年人成立各类兴趣小组，并给
予必要的支持。

5.2.2.8咨询服务
完善老年人在机构内的信息问询解答机制和流程；链接机构内外的资源，为老年人提供政策咨询、法律咨询、健康咨询、消费咨询等服务。

5.2.2.9维护权益
保障老年人合法权益，完善老年人建议和意见的表达机制和渠道；参与涉及老年人权益事件的处理，并积极为老年人的合法权益发声。

5.2.2.10政策倡导
根据机构和老年人的实际情况，收集和筛选养老服务方面的可行性意见和建议，并及时向政府相关职
能部门反馈，努力推动惠老政策出台，改善养老环境。

5.2.2.11资源链接
根据机构发展需要和老年人的需求，积极链接社会资源，开展志愿活动、专业咨询等服务。

5.2.2.12临终关怀
为老年人及其家属提供生命教育，协助其树立积极的生命观；协调专业人士为临终期老年人做好生活照料、痛症管理及心理支持服务；与家属共同做好对临终期老年人的积极陪伴；做好老年人去世后的家属哀伤辅导服务。

5.2.2.13失智老年人干预
配合、协调医生、护士等专业人士做好机构内失智老年人的生活照料与精神关怀；老年社工可尝试通过非药物治疗的方式延缓失智老年人的机能衰退；做好失智老年人照料者的疾病宣教以及心理支持服务。

5.2.3服务评估
根据服务计划要求的频次或服务合同约定频次进行评估；可采用过程评估、产出评估、质素评估、
成效评估、目标达成评估等评估方法；可采取自我评价、服务对象评价和第三方评价等方式收集和分析与服务相关的资料，包括客观资料、主观感受与评价等。

5.2.4持续改善
巩固老年人已有的改变；增强老年人独立解决问题的能力和信心；避免或妥善处理老年人因服务结束
产生的负面情绪；维系和巩固服务过程中链接的社会资源；对整个服务过程进行反思和总结，做好相。