1.向病人及家属讲解病房环境、探视制度、监护设施及其作用和报警装置、以消除恐 惧心理 2.创造安静舒适的环境合适的体位，及时解除病人的病痛，如止痛、止血等，以减轻 其不安心理 3.态度热情和蔼，抢救时沉着冷静、动作敏捷、操作熟练，以取得病人的信赖，使之 有安全感 4.关心体贴病人，主动与病人交谈，让病人说出恐惧的原因，针对性地给与心理疏 导，介绍有关疾病的知识及康复病例，使其树立战胜疾病的信心 5.安排家属定时谈是给与情感支持，消除后顾之忧
ICU常见护理诊断
护理问 相关因
题
素
护理措施
（十一）切 口疼痛
1.筋伤络损 2.血脉失和 3.手术创伤
1. 根据病人的手术部位及范围评估其疼痛的程度，安置合适的体位，协助翻身，使 之放松，减轻疼痛。 2. 勤巡视，多观察，指导病人应用放松技巧，分散其对疼痛的注意力。 3. 嘱病人咳嗽时用手轻按伤口，下肢微屈，减少咳嗽对伤口的张力。 4. 痛甚时给予耳穴埋籽，取穴神门、交感、大肠、直肠、小肠等，重刺激按揉3~5分 钟，以行气止痛，必要时遵医嘱予以药物镇痛，并记录效果及反应。
（十四）排 便模式改 变： （便秘、大 便失禁 ）
1.人工造瘘 2.意识不清 3.肺津不足 、肠腑失调 4.肺热炽盛 、下移大肠
1.术后早期观察造瘘口有无出血、回缩坏死、脱垂狭窄等，及时评估瘘口功能及皮肤 状况，如见异常及时报告医生。 2.向病人和家属演示人工粪袋的安装要求和更换方法，保持局部皮肤干燥、清洁。 3.睡前用番泻叶6~9克沸水泡饮，或吞服麻仁丸5克，以润肠通便，必要时予开塞露1 支外用，或行灌肠 4.养成定时排便的习惯，每日早晨按顺时针方向轻柔腹部10~20次。 5.给予患者耳穴埋籽，取穴神门、大肠、直肠等穴。 6.消化不良时，可服用保和丸10克，以助消化。 7.腹部芒硝外敷
护理教学查房
三种护理查房的区别
名称 时间 病例选择 查房者
目标
护理业务 20分 危重、新、护士长 解决、督查病
查房
钟 特殊治疗 护理组长 人现存问题及
护理质量
护理案例 40分 复杂疑难 高级责任 解决疑难问题、
查房
钟 护理难点 护士以上/ 指导护理措施
专科护士
护理教学 40分 典型、涉
掌握查房程序、
（四）潜在 脑疝
1.颅脑损伤 2.脑溢血 3.颅内占位 性病变 4.脑水肿 5.颅内压增 高
1.绝对卧床休息。保证环境安静，安定病人的情绪，以免加重病情 2.持续心电监护，观察记录心率、呼吸、血压的变化 3.密切观察、记录神志瞳孔 4.持续吸氧 5.疼痛剧烈时，遵医嘱给与止痛剂或镇痛剂，预防因疼痛而导致的休克，观察记录用 药效果 6.保持大便通畅，嘱其卧床排便，切勿用力，必要是给与缓泻剂或低压清洁灌肠 7.维持良好的静脉通路，以便及时准确给药 8.备好抢救器械及药品使之处于应急状态
查房
钟 及知识广 带教老师 护理程序、复
习相关知识
护理查房目的
1、解决临床的护理工作中的问题，作出处理决定。不 断提升专科护理内涵和质量。提高护士的专业能力。
2、建立临床护士教育训练的长效机制。结合实际，培 养护士临床思维和专业能力 。
3、建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理 过程。
4、及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。 5、保持护理工作的连续性。
ICU常见护理诊断
护理问 相关因
题
素
护理措施
（五）尿量 改变：少尿 、 无尿 、尿崩
1.肾功能损 害 2.垂体功能 损害
1.记录24小时动态尿量，有异常及时汇报 2.保持体液平衡，严格控制补液量补液速度 3.密切观察神志、水肿程度及有无尿毒症的早期症状 4.注意有无水、电解质紊乱，抽取血标本及留尿送检 5.遵医嘱合理用药（利尿剂和抗利尿剂），观察用药后效果 6.做好CRRT护理
ICU常见护理诊断
护理问 相关因
题
素
护理措施
（十三）胃 肠减压及腹 腔引流管有 效能降低的 可能
与引流管受 压 扭曲 脱落 阻塞有关
1. 各引流管应保持在位、通畅，妥善固定。导管长度合适，避免翻身、起床时牵拉 滑脱。 2. 胃肠减压应保持有效的负压吸引。 3. 各种导管避免受压、扭曲，如有堵塞可用注射器抽吸及用少量生理盐水冲洗。 4. 观察、记录引流液的色、质、量，如有异常立即报告医生。
护理查房程序
一听 二查 三提问 四分析 五评价
准备用物
站位
主查
被查
病
人
三级
人员
二级 人员
每周、每月查房模板
我的电脑E盘→质控人员→朱洁 每周一次查房对象：新病人、特殊病情变化患
者、特殊病种 每月查房：每月由计划规定人员科会前三天选
取病人，收集资料，PPT，科会学习 疑难病例讨论：每季度一次，科会讨论
时间
2013.07.14
地点
ICU 主持人 张轶俊 主查人 翁秋萍
患者姓名
苗巧云
床号 ICU13 年龄
90 住院号 217596
中医诊断
神昏（内闭外脱）
西医诊断 昏迷待查？呼吸衰竭
病历属性
普通□
疑难□ 危重□√
死亡□
参加人员
护理体检
简要病史
护理诊断
护理措施 提问
护士长总结
ICU常见护理诊断
护理问 题
（十八）潜 在废用性关 节僵硬
1.肌肉萎缩 2.骨折术后
1. 向病人和家属说明早期进行肌肉主动收缩的意义，并指导正确的锻炼方法，循序 渐进，以不疲劳为宜，有利早日康复 2. 按摩患肢，用红花油外擦，每日3次，以舒筋活血、滋养肌筋 3. 加强患肢的主动、被动运动 4. 每日用频谱治疗仪照射患肢30分钟，每日2次，以助关节功能恢复
（一）生命 体征的改变
相关因 素
1.严重创伤 2.严重感染 3.颅内压增 高 4.麻醉有关 5.手术创伤
护理措施
1．连续监护记录心律、呼吸、血压变化，根据病情决定体温的检测间隔时间 2．绝对卧床休息，呼吸机通气或氧气吸入，根据病情调节氧浓度 3．15~30分钟观察、记录神志、瞳孔、汗出、肢温、肤色、尿量的变化，注意有无头痛、烦躁 、出血、谵妄、嗜睡、神志昏迷情况 4．保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道及口腔内分泌物，配合医生抽取动脉血作血气分析，了 解血氧动态变化 5．维持静脉通路的通畅，准确、及时执行医嘱，根据血压、心律、尿量等情况，调节补液速 度，观察记录用药效果 6．记录24小时出入量，注意观察有无脱水、体液过多、电解质紊乱的表现，必要时根据医嘱 及时抽血监测电解质的情况
（二十）活 疾病致体力 动无耐力 下降
（十二）腹 胀
1.脉络受阻 2.腑气不通
1. 评估记录腹胀的程度。 2. 避免进食产气食物，如牛奶、甜食、豆制品 3. 矢气不通者给予针刺足三里，中度刺激，留针15~20分钟，促进肠蠕动。遵医嘱可 予胃肠减压，并观察、记录效果及反应，必要时协助更换体位或给热水袋敷于腹部， 以促进肠蠕动。 4. 术后矢气未通伴见腹痛加剧，腹胀如鼓，恶心呕吐，面色苍白，肢出冷汗有肠梗 阻的可能，应立即报告医生并配合急救处理
1.予病人睡气垫床，尾底部置水垫 2.每1-2小时翻身一次，避免局部受压 3.保持床铺清洁干燥、完整无碎屑 4.每天温水擦洗1-2次，并局部按摩，观察全身皮肤情况，如有异常及时处理 5.增强营养，给予高蛋白、高热量、富含维生素饮食 6.及时修剪指甲，避免抓伤 7.二便失禁者便后用温水清洗擦干，及时更换污染的被褥衣服，保持床单清洁干燥 8.协助医生创面换药
ICU常见护理诊断
护理问 相关因
题
素
护理措施
1.水饮射肺
（十五）胸 2.痰阻气道
憋喘促
3.气血瘀滞
1.取半卧位或端坐位 2.根据病情给予氧疗， 3.痰粘稠难以咯出时，教会病人有效咳嗽的方法，保持呼吸道通畅 4.每日给予竹沥水20毫升作雾化吸入2次，以利清化稀释痰液 5.注意保暖，防止寒邪从肺俞再度入侵，加重病情 6.严密观察病人胸闷气喘的程度、持续时间及诱发因素，以及呼吸的情况。 7.加强气道护理，观察人工气道内有无痰痂形成
ICU常见护理诊断
护理问 相关因
题
素
护理措施
（七）体温 异常
1.脑部病变 2.体温调节 中枢紊乱 3.感染 4.其他
1.评估体温升高程度及变化规律，观察生命体征、意识状态变化及食欲情况，以便及 时处理 2.调节室温、湿度 3.保持舒适体位 4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，鼓励多饮水 或饮料 5.遵医嘱补充液体量，合理应用抗生素、退热剂 6.体温超过39℃时给予物理降温、温水擦浴、酒精擦浴、冰枕、冰毯机 7.定时测量并记录体温，观察、记录降温效果
ICU常见护理诊断
护理问 相关因
题
素
护理措施
1.痰粘难
咳，咳嗽无
（三）潜在 痰阻气道
（清理呼 吸道无效）
力
2.切口疼
痛，限制咳
嗽
3.
分泌物多、
粘稠
4.痰热雍肺
1. 取合适卧位定时改变体位，协助拍背，以利排痰 2. 鼓励病人主动咳嗽 3. 指导并示范有效咳嗽方法 4. 手术病人嘱其咳嗽时用手轻按切口，以减轻张力，达到咳嗽时减轻疼痛 5. 保持病室空气新鲜以及一定得温湿度。注意保暖，避免上呼吸道感染，以免加重 病情 6. 做好气道护理，必要时吸痰，加强气道湿化 7. 观察并记录痰液的色、质、量，痰液粘稠时遵医嘱，给予雾化吸入
ICU常见护理诊断
护理问 相关因
题
素
护理措施
（十九）气 疾病致肺换 体交换受损 气障碍
1.密切监测呼吸频率、形态的改变 2.评估呼吸音的改变，检测是否出现肺不张或肺部感染 3.维持呼吸道通畅，必要时放置口咽通气管或行气管插管或气管切开，根据血气报告 调节氧气浓度 4.排背、吸痰以促进痰液的排出 5.床头抬高30°卧位，以利于胸廓的扩张 6.密切监测呼吸机的使用情况，维持呼吸机的正常功能