• 美国动静脉瘘管使用从DOPPS I至 DOPPS III明显增多（24% vs 47%）
• 澳大利亚、新西兰、英国呈现动静脉瘘使用 增加趋势
首次透析病人血管通路使用 情况
首次透析病人血管通路使用 情况
• 2000-2008年间，内瘘使用（24% vs 52%）， 而移植血管使用减少（58% vs 22%）
• 需建立AVG患者，建立时间可推迟到接受 透析治疗前3~6W。
永久性血管通路
1、低位AVF与高位AVF 2、AVF与AVG
永久性血管通路—术式
1、侧侧吻合、端 端吻合
2、端侧吻合
永久性血管通路—术式端侧 吻合
• 我的哲学：
•
做好自己的事
•
做事做到极致
内容
• 血管通路的应用概况 • 血管通路的分类 • 血管通路的选择及相关因素 • 血管通路的使用及并发症的防治
按使用时间分类
• 永久性血管通路：自体动静脉内瘘、移植物内瘘 • 临时性血管通路：临时中心静脉导管 • 半永久性血管通路：带袖套中心静脉导管
内容
• 血管通路的应用概况 • 血管通路的分类 • 血管通路的选择及相关因素 • 血管通路的使用及并发症的防治
血管通路的选择及相关因素
• 中国血管通路专家共识指出，首选自体动静 脉瘘（AVF），内瘘无法建立的时候，应该 选为移植物内瘘（AVG）和长期中心静脉留 置导管。
• 留置中心静脉导管的使用增长（17% vs 26% ）
首次透析病人血管通路使用 情况
• 大部分患者首次透析使用导管而不是动静脉瘘，分 析原因主要是透析前门诊首次看肾脏病科医生时间 (较晚)和频次（较少）。
• 开始维持性HD前4个月建立动静脉瘘可以减少导管 的使用率，从而减少感染和死亡。
• 我国首次透析使用绝大多数是临时导管（导致血管 耗竭及并发症增多，影响患者生存质量及后期长期 通路的建立，提高了医疗成本），AVF首次使用率 很低<10%。
中心静脉导管的使用与并发 症防治（1）
• 患者在无严重的心衰、全身感染及凝血机制 障碍,局部血管无畸形变异等前提下，中心静 脉导管可以即插即用，方便急症治疗。
• 并发症：导管打折与位置异常、血栓形成； 纤维鞘形成、感染（分为隧道感染、导管内 感染）、中心静脉狭窄。
• 导管感染是拔管的首要原因，挽救成功率只 有25%~30%。
血管通路的选择—临时导管
• 只适用于住院患者(急性、慢性和药物中毒) • 股静脉临时导管只用于卧床、拟行上肢自体动静
脉内瘘或长期导管置管的患者 • 颈内静脉导管（右侧）长度约14~16cm,尖端置
于上腔静脉；股静脉导管长度应在24~31cm， 尖端置于下腔静脉； • 提供足够血流量大于300ml/min。 • 指南要求：颈内静脉临时导管留置时间不超过1 个月，股静脉临时导管不超过1周。
血液透析血管通路
血管通路概述
• 概念

• 历史沿革：
• * 早期 动静脉直接穿刺（80年代中）
•
动静脉外分流术
•
动静脉内分流术（AVF）（94年）
• * 90年代后国内 临时中心静脉导管（飞跃）
• *2010年后我院 长期中性静脉导管
• *移植物人工血管 考察中
• *超声介入球囊扩张术 申报中
概述
道）。
发症防治 • AVF穿刺时机，建议手术（81~）12W以后，至少1
个月后开始穿刺。
• 内瘘成熟6字原则：自然血流量>600ml/min；内 瘘静脉内径>6mm；内瘘静脉前壁距皮肤<6mm.
• AVF穿刺技术：（1）严格无菌操作原则， （2）穿刺由远心端到近心端进行，（3）方 式采用阶梯式或纽扣式，避免吻合口穿刺， （4）穿刺针最初使用17G,减少损伤。
血管通路的选择—永久血管 通路AVF
• 专家共识，如果患者选择血液透析作为肾 脏替代治疗方式，预计半年需进入血液透 析治疗。
• GFR<15ml/min/1.73m2 ,Crea>528umol/L( 6mg/dl).
• 糖尿病患者GFR<25ml/min/1.73m2 ， Crea>352umol/L(4mg/dl).应当建立AVF。
临时性中心静脉导管
血管通路的选择—长期导管
• 动静脉内瘘尚未建立或已建立但需等待4周以上 成熟而需开始透析的患者。
• 半年~1年内即可行肾移植的患者。 • 生命期有限（低于2年）的高龄或病情危重患者。 • 必须血液透析又无法做任何形式的动静脉内瘘的
患者。 • 心功能差不能耐受内瘘分流的患者。
带涤纶套半永久性血透导管
• 随着通路技术和血液净化技术以及相关 材料学的发展，目前血液净化治疗已经不仅 是肾脏病学范畴的附属，她已经融入医学的 多学科，前景广阔！
内容
• 血管通路的应用概况 • 血管通路的分类 • 血管通路的选择及相关因素 • 血管通路的使用及并发症的防治
血管通路使用的趋势
血管通路使用的趋势
• 动静脉瘘使用在日本，澳大利亚，新西兰 >70%
内容
• 血管通路的应用概况 • 血管通路的分类 • 血管通路的选择及相关因素 • 血管通路的使用及并发症的防治
血管通路的分类
• 根据使用血管部位
• 根据通路使用时限
按部位分类
• 周围血管透析通路
• 自体动静脉内瘘（AVF） • 移植物内瘘(AVG)
• 中心静脉透析通路
• 临时中心静脉留置导管 • 长期中心静脉留置导管
发症防治 • AVG穿刺通常在术后2~（3W2及）局部浮肿消退后
血管通路使用概况
• 国外研究表明，血管通路问题是维持性血 液透析患者住院的首要原因。
• 血管通路问题也是造成医疗花费的主要因 素。因此，血管通路的选择、建立和维护 以及并发症防治就极其重要。
• 综上所述：我们应该向德国、日本等发达 国家学习，提高透析质量、延长ESRD长 期生存率，应向提高首次透析的血管通路 内瘘化方面努力。
中心静脉导管的使用与并发 症防治（2）
• 规范操作，严格消毒出口及导管接口。
• 透后换药，无菌纱布或透气敷料覆盖皮肤出口。
• 隧道炎症或感染：每日局部使用1%碘酊、70%酒精 换药，配合全身抗菌素应用。
• 导管相关菌血症（导管内感染）：根据药敏结果全 身用药+肝素-抗菌素-盐水封管法。封管间期12~24 小时。强化治疗两周，控制后继续用药一周。用药 2W无效拔管或更换导管（采用原位更换+重建隧