□整理家庭药箱□中老年人保健
□慢性病访视□中老年人中医药健康管理
□高血压（用药情况：）
□糖尿病（用药情况：）
□精神病（用药情况：）
□结核病（用药情况：）
□其他：
以上服务内容经核实无误并同意接受
被服务对象签名：服务医师签名：
年 月 日 年 月 日
xxxx卫生院家庭医生式签约服务记录表
健康档案号：身份证号码：
接受ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ约服务人姓名
性别
年龄
所属村居
地 址
联系电话
签约服务时间
访视形式：□上门 □门诊 □电话
签约服务记录：
□健康体检□妇幼访视
□新建健康档案□产后访视
□健康教育□新生儿访视
□发放健教资料□儿童访视
□家庭护理指导□中医药健康管理
□家庭康复指导□老年人访视