孕产妇死亡报告卡（全省使用）
编号口口口口口口口口口--口口口--口
姓名
常住址______省州（市）县（市、区）_____乡(镇)_____ 村(街道) 自然村暂住址______省州（市）县（市、区）_____乡(镇)_____ 村(街道) 自然村户口：（1）本地（2）非本地口1．计划内外：（1）计划内（2）计划外口2．年龄____岁口口3．民族：（1）汉（2）彝（3）白（4）哈尼（5）傣（6）壮（7）苗
（8）傈僳（9）回（10）拉祜（11）佤（12）纳西（13）瑶
（14）藏（15）景颇（16）布朗（17）普米（18）阿昌（19）怒
（20）基诺（21）德昂（22）蒙古（23）水（24）满（25）独龙
（26）其他
口口4．文化程度：（1）大专及以上（2）高中或中专（3）初中（4）小学（5）文盲口5．家庭年人均收入_元口（1）800元以下（2）800—1000元
（3）1000—2000元（4）2000—4000元
（5）4000—8000元（6）8000元以上
6．居住地区：（1）坝区（2）半山区（3）山区（4）其他地区口7．孕产次
孕次口口产次口口人工流产、引产次口口8．末次月经口口口口 /口口/ 口口9．分娩时间口口口口 /口口/ 口口/口口/口口/口口10．死亡时间口口口口 /口口/ 口口/口口/口口/口口11．分娩地点：（1）省（州、市）级医院（2）县（市、区）级医院
（3）乡（镇）、街道医院（4）村卫生室（5）产妇家
（6）途中（7）其他（8）未分娩口12．死亡地点：（1）省（州、市）级医院（2）县（市、区）级医院
（3）乡（镇）、街道医院（4）村卫生室（5）产妇家
（6）途中（7）其他口13．分娩方式：（1）自然产（2）阴道手术产（3）剖宫产（4）未分娩口14．新法接生：（1）是（2）否（3）未分娩口15．接生者：（1）县及以上医务人员（2）乡医（3）村医（4）接生员
（5）其它人员（6）未分娩口16．产前检查：（1）有（2）无口17．初检孕周口口18．产检次数口口19．致死主要疾病诊断
A__________________________________
B__________________________________
C__________________________________
20．死因诊断依据：（1）尸检（2）病理（3）临床（4）死后推断口21．死因分类口口22．县（区）级医疗保健机构评审结果
（1）可避免（2）不可避免口影响死亡的主要因素口口
口口
口口三个延误口（1）就诊延误（2）交通延误（3）医疗机构延误
23．州（市）级医疗保健机构评审结果
（1）可避免（2）不可避免口影响死亡的主要因素口口
口口
口口三个延误口（1）就诊延误（2）交通延误（3）医疗机构延误
24．省级医疗保健机构评审结果
（1）可避免（2）不可避免口影响死亡的主要因素口口
口口
口口三个延误口（1）就诊延误（2）交通延误（3）医疗机构延误
25．国家级评审结果
（1）可避免（2）不可避免口影响死亡的主要因素口口
口口
口口三个延误口（1）就诊延误（2）交通延误（3）医疗机构延误
26．干预措施建议
27．死亡病历摘要或调查小结(可另附说明)
填表单位：_______________________ 审查单位：____________________
填表日期：_______________________ 审查日期：____________________
填表人： ____________ 审查人：____________
《孕产妇死亡报告卡》说明
一、制表目的：了解死亡孕产妇基本信息及孕期保健、死亡原因及死亡评审情况，为避免类似孕产妇死亡提供参考依据。
二、统计范围：以区县为单位。
三、统计对象：指本地户籍和非户籍人口中死亡孕产妇。
四、上报机构：由区县级妇幼保健机构上报。
五、统计起止时间：本统计年度前一年的10月1日起至本统计年度9月30日止。
六、报送日期：各监测区县妇幼保健机构每季度逐级上报地市级、省级妇幼保健机构，经卫生厅（局）审核后，按中国妇幼卫生监测方案规定的时间上报卫生部妇社司。
七、填写的注意事项：
1．发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。
如属无监测地区正式户口者，请于卡片右上角注明，并写出她的原户口所在地(省、市、县名称)。
2．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。
3．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。
4．时间表示：用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。
时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。
5．在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称(全称)，如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。
八、卡中具体项目填写说明：
1．住址一栏，一定要写清省、市、区县的名称。
2．编号不填写，由系统自动生成。
3．年龄：填写实足周岁。
4．文化程度：以已毕业的文化程度为标准。
如曾上过高中，但未毕业，以初中文化程度计，中专毕业以高中文化程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。
5．孕、产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位及结局怎样，都算一孕次。
产次包括孕满28周及以后的分娩。
双胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一产次。
人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。
6．末次月经：如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0，如末次月经不详者，此项目填999999。
7．分娩时间：日期年、月、日按阳历填写，时间按0～23点的格式填写，不详者不填，如未分娩或28周以前流产者，此项目填0。
8．分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。
未娩或28周之前流产者，此项填0，不详者不填。
(1)省(地、市)级医院：指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。
(2)区县级医院：指区县级医院及与此相当的军队、厂矿医院。
(3)街道(乡镇)卫生院：包括街道(乡镇)卫生院及平级的厂矿医院。
(4)村接生室：为村医或接生员接生的场所。
10．分娩方式：臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。
11．新法接生：指四消毒，即产包、接生者的手、产妇的外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。
12．接生者：
(1)医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士。
(2)乡村医生指村医或个体开业医生。
(3)接生员指受过培训的接生人员。
(4)其他人员指未受过培训的接生人员及家属、周围邻里等。
13．致死的主要疾病诊断：填写原则即注意寻找根本死因，如死亡直接由根本死因所致，则填写该死因的疾病全称，如根本死因又导致了其他的疾病或并发症，则按原发并发的顺序，将各疾病的全称填写清楚，如：某孕妇因妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥大出血死亡，则按妊娠期高血压疾病→胎盘早剥的顺序填写。
14．死因分类：根据所附的孕产妇常见疾病死因分类及编号对根本死因进行分类。
15．死因诊断依据：按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断则填病理诊断，临床诊断包括实验室及其他的辅助检查。
16．省级医疗保健机构评审结果：应围绕死亡的主要原因填写评审结果，影响死亡的主要因素应从个人、家庭、居民团体，医疗保健部门，社会其他部门三个环节的知识技能、态度、资源、管理等方面进行综合评价及讨论。