麻醉记录单填写标准培训课件
然后有目的地追询与麻醉有关的病史,着重了解。
3、麻醉手术史:做过哪些手术,用过何种麻醉药和麻
醉方法,麻醉中及麻醉后的情况,有无并发症或后遗症。
4、过敏史:有无药物(包括麻醉药)过敏史。
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麻醉前访视
全身情况:体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不
1、主诉现病史:了解发病以来的症状,体征及演变
过程,了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时 间、剂量。
2、既往史及个人史:了解个人嗜好,有无吸服麻醉毒品成
瘾史,有无长期使用安眠药史,有否怀孕等,特别注意与麻醉 有关的疾病,同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
病史复习:首先要详细复习全部住院病史记录,
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总 的 要 求:
及时
麻醉术前小结要按时完成记录;麻醉中管理在麻醉中完成;麻醉小结 应在麻醉结束立即完成;麻醉后应随访48小时,每次随访须立即记录。
准确
按实查结果,准确无误,实事求是记录原始数据和过程,记录 “符号”必须按麻醉记录单右侧样板,切勿自设“符号”。
术前评价:根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测和实验室资料,全面了解 手术病人的全身状态和某些特殊病症;明确全身状态和器官功能存在哪些不足, 麻醉前尚需做哪些积极处理;明确器官疾病和特殊病情的危险所在,手术中可能 出现的并发症及其防治措施;结合手术类别,对病人接受本次麻醉和手术的耐受 力进行综合分析和评价,简明扼要地填写在病情估计栏内。如系急诊手术,在分 类顺序之前冠一“急”(或“E”)字,以示麻醉风险大于平诊手术。
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麻醉中管理
全身情况:根据 ASA分类标准评
级和急诊或择期上划“√”
T、Bp、P、R:指术前接近 手术麻醉时最近的测量值, 便于术中对照。体温摄氏度、 血压 kPa(或 mmHg)、 脉搏呼吸bpm,术中血压脉 搏呼吸每3分钟测量一次。
醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视科另立单页,也可在病程中记 录。内容包括:姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、 简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方 式、麻醉适应征及麻醉中需要注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师 签字并填写日期。
麻 醉 前 访 视 本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。
5
输血输液:注明输液名称、量、标明起止时间,输血要标明成份、血型、数量、起止时间。
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麻醉中管理
6
附记:此栏填写治疗用药和手术关键操作。书写格式为横写。
7
麻醉剂总量:是指整个麻醉过程的总用药量,按所列剂量单位表示。
清晰
字体正楷,字迹清楚,字的大小不应超出格子。
完整
每一项目必须有内容或“/、“未查”,不能 有空格。
一致
正副页记录必须一致。
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病历书写基本规范要求:
麻醉术前访视记录:是指麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻
麻醉中管理
1
麻醉药:记录麻醉用药(可简单)名称、浓度。而用药时间、每次用量、吸人药浓度时间、
静脉用药滴速应填写在记录单上。诱导用药可写在麻醉期用药量栏内。
2
监测:监测结果数值写在记录单上方所标时间部位下。
3
术中吸氧及体位改变:记录在记录单上方所标时间部位下。
4ห้องสมุดไป่ตู้
呼吸机:应用呼吸机必须在记录呼吸处写明潮气量、频率、气道压力等参数。
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麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节,麻醉者必 须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施 及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记 录不仅有助于确保临床麻醉准确,总结经验教训,提高麻醉 技术水平,也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手 材料;此外,还是举足轻重的法律依据。因此,麻醉记录的 优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。
全,营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖;注意体 温,测定血压、脉搏和呼吸、体重,身长、ASA评级,了解血、尿、 大便、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果,针对与麻醉实施有 密切关系的器官和部位进行重点复查,包括呼吸系统、心血管系统、 脊柱、颈部、口腔和体表器官。
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一般 项目
麻醉用药常要根据体重或体表面积计 算。对危急或不能站立的病人,凡无 法作体重测量者,简单地做法是询问 病人或作大致的估计,填写“约 ××kg”,当然准确性差些,但也实 用。不过对择期及小儿病人必须强调 测量并记录。
临床诊断:记录需手术的
疾病诊断和其它并存的疾病 诊断。
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对拟施复杂大手术的病人,或与常规检查有明显差异者, 或合并有各种内科疾病时,尚需进一步作有关的实验室检 查和特殊功能测定,必要时请有关专科医师会诊,商讨进 一步的术前准备措施,按会诊要求作好记录。
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麻醉前访视
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麻醉前访视
麻醉前用药:麻醉前为减轻病人精神负担和完善麻醉效果,在麻醉
前预先给病人使用某些药物。常用的麻醉前用药有:①镇静和催眠药; ②麻醉性镇痛药;③神经安定;④抗胆碱药;⑤抗组胺药。药物的种 类、剂量、用药时间和途径,总的要求是希望药效发挥最高峰的时间, 恰好是病人被送人手术室的时间,并记录药名与剂量和效果。