护理质量管理手册— 1 —目录一、护理管理制度及各级各类人员职责 (1)1．护理质量管理组织机构 (1)2．护理理念 (2)3．护理质量管理委员会工作制度 (3)4．护理质量管理委员会职责 (4)5．科室质控小组职责 (5)6．质量控制管理办法 (6)二、护理核心制度 (7)1．护理质量管理制度 (7)2．病房管理制度 (9)3．抢救工作制度 (11)4．分级护理制度 (12)5．护理交接班制度 (14)6．查对制度 (16)7．给药制度 (18)8．护理查房制度 (19)9．患者健康教育制度 (20)10．护理会诊制度 (21)11．患者身份识别制度 (22)12．护理安全管理制度 (23)13．护理不良事件报告制度 (24)14．病房一般消毒隔离管理制度 (25)三、护理工作制度 01．护理部工作制度 02．护理文件管理制度 (1)3．医嘱执行制度 (2)4．护士长夜查房制度 (3)5．护理会议制度 (4)6．紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 (5)7．医嘱制度与执行流程 (6)8．岗前教育 (8)9．护理人员培训管理制度 (9)10．实习、进修人员管理制度 (10)11．聘用护士管理制度 (12)12．护理执业人员准入制度 (14)— 2 —13．护士注册管理制度 (15)14．护理人员考核制度 (16)15．护理质量考评制度 (17)16．“突发公共卫生事件、重大灾害性事件” (18)17．应急处理管理制度 (18)18．抢救及特殊事件报告处理制度 (20)19．病员管理制度 (22)20．探视、陪伴制度 (23)21．病员座谈会制度 (24)22．患者入院、出院护理制度 (25)23．饮食管理制度 (26)24．病区药品柜管理制度 (27)25．急救物品药品管理制度 (28)26．临床用药治疗护理规范 (29)27．输液巡视制度 (30)28．物资保管制度 (31)29．危重病人抢救制度 (32)30．护士长例会制度 (33)31．护理临床示教室管理制度 (34)32．各项治疗护理操作前告知制度 (35)33．设备、仪器维修制度 (36)四、护理部部门工作制度 (37)1．换药室工作制度 (37)2．抢救室工作制度 (38)3．治疗室工作制度 (39)4．门诊工作制度 (40)5．门诊注射输液室工作制度 (41)6．急诊室工作制度 (42)7．护士工作站微机联网管理制度 (43)五、患者安全管理相关制度 (44)1．医疗护理差错登记报告及处理制度 (44)2．护理不良事件报告制度 (45)3．护理投诉管理制度 (46)4．皮肤压疮登记报告制度 (47)5．护理标识和可追溯性管理制度 (48)6．患者身份标识制度 (50)7．腕带标识管理制度 (52)8．转科交接登记制度 (53)9．危重病人转科交接登记制度 (54)— 3 —10．急诊室与病房交接登记制度 (55)11．急诊室与手术室交接登记制度 (56)12．病房与手术室交接登记制度 (57)13．病房与病房交接登记制度 (58)14．手术安全核查制度 (59)15．手术风险评估制度 (61)16．手术部位识别标示制度 (63)17．危急值报告制度与管理流程 (65)18．患者坠床与跌倒报告制度 (68)19．压疮风险评估与报告制度 (69)六、护士职业素质管理标准 (70)1．护理人员行为规范 (70)2．护士行为规范 (71)3．护士职业道德规范 (73)七、护理人员岗位任职资格 (74)1．主任、副主任护师任职资格 (74)2．主管护师任职资格 (75)3．护师任职资格 (76)4．护士任职资格 (77)5．护理部主任岗位任职资格 (78)6．病区护士长岗位任职资格 (79)7．急诊室护士岗位任职资格 (80)8．手术室护士岗位任职资格 (81)八、护理人员岗位职责 (82)1．主任、副主任护师职责 (82)2．主管护师职责 (83)3．护师职责 (84)4．护士职责 (85)5．护理管理部门职责 (86)6．主管院长(专职副院长)职责 (87)7．护理部主任职责 (88)8．护理部干事职责 (89)9．病区护士长职责 (90)10．急诊室护士职责 (92)11．输液室护士职责 (93)12．病房护士职责 (94)13．病房护理员职责 (99)九、护理质量标准 (100)1．护理部工作质量标准 (100)— 4 —2．护士长工作质量标准 (101)3．护理人员服务质量标准 (102)4．整体护理病人护理质量标准 (103)5．优质护理服务质量标准 (106)十、护理差错的预防措施 (113)1．预防处理医嘱差错 (113)2．预防注射差错 (114)3．预防青霉素注射差错 (116)4．预防服药发生差错 (117)5．预防输血差错 (118)6．预防输液差错 (120)7．预防输液反应 (121)8．预防药物变性、错用或麻醉精神药物丢失 (122)9．预防烫伤 (123)10．预防坠床与跌倒 (124)11．预防褥疮（压疮） (125)12．预防各类导管及各种引流管脱落 (126)13．老年病人护理的防范措施 (127)十一、护理质量关键过程流程 (128)1．住院病人护理服务管理流程 (128)2．危重患者质量关键过程流程 (128)3．围手术期质量关键过程流程 (129)4．护士各班工作流程 (131)5．优质护理服务程序 (134)— 5 —护理管理制度及各级各类人员职责护理质量管理组织机构一、护理质量管理委员会在分管院领导指导下，由护理部以及护士长组成。
根据护理部统一制定的工作制度、职责、程序及考核标准定期对病区的护理质量进行检查、分析、总结及反馈。
负责全院护理人员的质量安全教育，从而提高护理质量，真正体现“以病人为中心”的服务理念。
二、实行二级级护理质量控制管理组织即：护理部——病区三、充分发挥二级护理质控组织的作用，护理部每季度召开一次护理质量检查讨论会，根据检查情况，护理部分析、全面总结指出存在问题、提出改进措施，及时反馈。
— 1 —护理理念科学规范的管理，优质高效的服务，安全温馨的环境，精益求精的追求。
— 2 —护理质量管理委员会工作制度一、在护理部的管理下，制定和完善医院护理质量管理制度及护理质量考核标准。
以提高护理质量，改善护理服务为主要任务。
二、负责检查落实护理质量管理的执行情况，根据护理部统一制定的考核标准，每月对病区管理、护理文书书写、消毒隔离、护理教育培训等进行考核检查。
及时发现问题，协助各科室提出改进措施并落实。
三、护理质量管理委员会主要负责全院病区、门急诊等护理质量控制。
四、定期对全院护理人员进行理论、操作考核。
五、定期召开护理质量管理委员会会议，研究提高护理质量的方法，提出改进工作意见六、每季度由质量管理委员会将理论、操作考核及结果进行综合分析，找出存在问题及原因，重点分析评价，采取相应的改进措施，并及时总结反馈到各科室，不断改进护理工作，持续提高护理质量。
— 3 —护理质量管理委员会职责一、护理质量管理委员会主要负责医院护理质量控制；负责制定、修改和完善医院护理质量管理方案、护理各项工作制度及岗位职责、工作程序和质量标准；制订护理质量考核办法和考核标准。
二、开展全院护理质量及护理安全教育，努力提高护理人员的质量意识和安全意识。
三、负责检查落实护理质量管理的执行情况，对检查中发现的问题要做认真地分析、总结，制定整改措施，并及时反馈到各科室，以便于护理质量持续改进。
四、定期对全院发生的护理差错进行讨论、分析和鉴定，提出整改意见与防范措施。
五、对新聘护士、护理员进行岗前培训，聘用护士的试用期考核、年度综合考核。
六、定期组织护理人员业务学习及技术操作、讲座、专题讨论，定期对全院各级护理人员进行理论知识、技术操作考试。
七、年终总结医院护理质量中存在的问题，修订护理工作计划，不断提高医院的护理质量和水平。
— 4 —科室质控小组职责一、科室质控小组要负责全科护理人员的护理质量及护理安全教育。
二、根据护理部统一制定的各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序等，定期对科室护理质量进行监控。
三、科室质控小组负责每月对所在科室的危重病人护理、护理文件书写、急救物品、药品、病房管理、健康宣教、消毒隔离、护理制度和岗位职责落实执行等情况进行检查，及时发现和指正环节质量中存在的问题，认真分析、总结，提出改进措施。
四、每月定期对各级护理人员进行理论、操作考核。
五、每月召开质控小组会议，分析所在科室护理质量中存在的问题，提出整改措施，不断提高科室护理质量和水平。
六、定期对科室发生的护理差错进行讨论、分析，提出整改意见与防范措施。
— 5 —质量控制管理办法一、护理部、护理质量管理委员会全面负责护理质控工作。
二、充分发挥二级护理质控组织的作用，定期进行检查考核、分析、评价、改进。
三、要求科室护理质控小组督促检查护理人员执行分级护理制度及技术操作常规等情况，巩固完善等级医院评审各项护理指标，认真执行消毒隔离制度，加强监测工作。
四、定期对全院护理人员进行护理业务技术操作考核。
五、督促科室质控小组严把护理病历书写等护理文书质量关，定期检查、做到不合格病历不出科。
六、急救药品、物品做到“五定”，有专人负责，各班严格交接，定期检查，用后及时补充，损坏及时维修。
七、加强整体护理的质量管理及护理计划的落实，认真做好病人健康教育，确保服务质量及病员满意度。
八、加强门急诊科等重点部门的环节质量管理。
— 6 —护理核心制度护理质量管理制度一、医院成立由分管院长、护理部主任、护士长等组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
二、护理质量实行护理部、科室二级控制和管理。
1.科护理质量控制组（I级）：由3-5人组成，护士长参加并负责。
每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。
2.护理部护理质量控制组（II级）：由8-10人组成，护理部主任参加并负责。
每季度按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。
及时研究、分析、解决检查中发现的问题。
每季度在护理质量管理委员会会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
三、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。
四、各级（4个）质控组：护理安全、护理文书质量控制组；急救药品物品、分级护理质量控制组；常规物品消毒灭菌、优质护理、基础护理质量控制组；分级护理、护理技能质量控制组每月按时上报检查结果，科室于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护理质量管理委员会会议上反馈检查评价结果。