骨盆外固定器
技术
髂前上棘后 2 cm 嵴内侧 2/3 放 2 - 3 根针
治疗
四 手术治疗
1 手术适应证 耻骨联合分离 >2cm 严重骶髂关节脱位或骨折脱位 不稳定骨盆骨折 同侧股骨骨折 （浮动髋臼） 稳定骨折 明显移位畸形愈合疼痛
治疗
2 手术入路
A 骨盆前弓 Pfannenstiel 切口 下腹正中或旁正中切口 髂腹股沟入路
Angiography
骨盆骨折死亡中 50 - 60 % 是大量出血 O’Neill PA et al 报告 39 例 Angiography • 男 26 女13 年龄 10 -80 岁 平均 35岁 • 27/39（69%）入院低血压 • 14/39死亡率 37% ，死亡原因 4颅脑损 伤 3出血 2多脏器衰竭 1 心肌梗塞 1 再出血 1感染 2其它 （12/14入院低血 压） （15 LC 7APC 7VS ）
Young-Burgess
A 侧方压缩型 I II III LC Lateral Compression
Young-Burgess
B 前后压缩型 I II III APC Anteroposterior Compression来自Young-Burgess
C 纵向剪切型 VS Vertical Shear
1 骨折在骶骨孔外侧 2 骨折越过骶骨孔 3 骨折经骶骨体
分类
AO (TiLe和Pennal分类基础上修订）
A 单纯髂骨或骶尾骨骨折，骨盆环完整 1 髂棘或坐骨结节撕脱骨折 2 髂骨翼或骨盆前弓一侧或双侧骨折 3 骶 2 以下横行骨折或骶尾骨脱位
B 骨盆后弓不完全损伤，旋转不稳 1 一侧骨盆外旋或前方压缩损伤（open book injury) 2 一侧髂骨翼内旋，髂骨前方压缩骨折， 合并对侧或双侧耻骨支骨折 3 双则翻书损伤或内旋损伤，旋转不稳，但纵 向稳定。
• Quality of reduction displacement <2mm 85.6% >2mm 14.4% • Nerve palsy traumatic 16.4% ( posterior dislocation 40.3% ) iatrogenic 8.0% • DVT/PE 4.3% • Local infections 4.4%
分类
AO分类
A型 部分关节，二柱之一 1 后壁骨折 2 后柱 3 前壁或前柱
分类
AO分类
B型 部分关节，涉及横向结构 1 单纯横行 2 T 型 3 前柱 后半横行
分类
AO分类
C型 全关节，双柱 1 高位 延伸至髂嵴 2 低位延伸至髂骨 前缘 3 延伸至骶髂关节
治疗
一 非手术治疗
• • • • • • 无移位或较轻移位 有移位预后影响不大者 严重并发症不宜手术 局部软组织严重挤压伤 感染 髋臼负重区完整，顶弧角>45度
影像学检查
前后位 髂耻线 髂坐线 泪点线 前缘 后缘 顶
影像学检查
闭孔斜位 后唇 骨盆缘 前柱
影像学检查
髂骨斜位 前唇 后柱
影像学检查
髋臼顶受累程度 ( AP -内顶弧角, Obturator Oblique - 前顶弧角, Iliac Oblique - 后顶弧角) 顶弧（roof arc) 髋臼几何中心垂直线， 髋臼顶骨折处与 该中心连线，两 线夹角。
Operative Treatment of Displaced Fractures of the Acetabulum
Giannoudis.P.V. Grotz.M.R.W. et al J Bone Joint Surg (Br) 2005; 87B : 2-9. • A meta-analysis • A Medline search Jan 1966 – Feb 2004 34/160 articles, operation within the first four weeks, follow-up of at least 12months, in the English or German language, clinical series > 20 patients, the most recent papers were used. • 34 publication, 3670 cases, 38.6+-4.6Y, male 69.4%. • Cause: road traffic accident 80.5%, fall 10.7%, other 8.8%.
O’Neill PA et al Clin Orthop 329:46-53.1996
右腹壁下动脉破裂
治疗
二 稳定性判定与治疗选择 依据 临床 骨折移位 下肢不等长 X片 CT
治疗
三 非手术治疗
1 闭合复位 耻骨联合分离 2 牵引 3 外固定支架 临时固定 复位固定
骨盆外固定器
Riemer et al 血动力学不稳定骨盆骨折急诊
顶弧角<45 不稳定
影像学检查
二 CT扫描(Olson SA J Orthop Trauma 1993;7:402) CT subchondral arc 是CT扫描髋臼上部顶 至下10mm，相当于三个位顶弧角45度范围。
三维CT
影像学检查
髋臼顶弧与股骨头几何中心 正常重合 若 >3mm 关节内骨片怀疑
Angiography
血管损伤 • 15（39%）单一动脉损伤，20（53%） 二动脉血管损伤 • 15 阴部A 10 臀上A 8 髂内A 8 闭孔A 7 腰A 6 髂腰A 6髂内分支A 1臀下A 1骶A 1 髂总A （63） Angiography 动脉插管 造影 栓塞， 87 % 可控 制出血
解剖学
• 韧带 后 骶髂后韧带 骶髂前韧带 骶髂骨间韧带 骶结节纫带 骶棘韧带 髂腰纫带 桥
解剖学
• 韧带 前 - 耻骨联合 上耻骨纫带 弓状韧带 （Arcuate) 前 腹壁 周围纤维组织
解剖学
• 内含 消化道 泌尿生殖 神经 血管
生物力学
坐，立位 单腿立
耻骨联合 牵张力 压缩力 后方 压缩力 张力
• Heterotopic ossification 25.6%
Brooker % I 16.3 II 8.4 III 2.5 IV 1.6
• Osteoarthritis 26.6%
type I II III IV % 60.5 20.4 7.9 11.2
• Revision surgery hip replacement 8.5% (129/1517) • Functional results
satisfactory unstisfactory Merle d’Aubigne score 979 excellent 543 (62.4) 53 (48.2) good 203 (23.4) 28 (25.4) fair 46 ( 5.3) 11 (10.0) poor 77 ( 8.9) 18 (16.4) satisfactory <=2mm ;unsatisfactory >2mm
生物力学
• 单切断耻骨联合 • 同切断骶髂前韧带 骶棘韧带 耻骨联合分离 <2.5cm
耻骨联合分离 >2.5cm
生物力学
• 再切断骶结节韧带 骶髂后韧带 • 耻骨联合完整 后方韧带切断
纵向 后方 旋转不稳 不出现明显后方移位
损伤机制
• • • • 前后型 侧方压缩型 外旋外展型 纵向剪切型
分类
骨盆骨折
Pelvic Fracture
骨盆骨折
• 骨盆环骨折 • 髋臼骨折
骨盆环骨折
Fracture of the Pelvic Ring
解剖学
• 三骨 2 髋骨 innominate （髂 耻 坐 - Y 型软骨） 1 骶 sacrum
解剖学
• 三关节 2 骶髂关节 (关节面 骶骨透明软 骨, 髂骨纤维软骨. 小滑膜腔，关节面 不规则-- 稳定） 1 耻骨联合 （纤维软骨盘）
髂腹股沟入路
延长髂股入路
Y 型切口
Saterbak AM et al
J Orthop Tr 2000;14(4): 230-237 • • • • • 42例 后壁或后壁加其它骨折 33男 9女 年龄 35（20 - 78） 结果 fair poor 13/42 (32.3%) X线表现 股骨头扁平 半脱位 关节间隙消失 原因 骨折形态 （类型 粉碎程度 骨片压缩 骨片进入关节腔 股骨头损伤 骨折线延伸至髋顶软骨下弧） 不良复位 （存在阶梯 间隙 增加接触 压力 增加磨损）
B 骨盆后弓
髂腹股沟入路 后方入路
治疗
3 复位和内固定技术
A 耻骨联合分离
治疗
B 骶髂关节脱位 C 骶骨骨折 D 髂骨翼骨折
治疗
治疗
治疗
髋臼骨折 Acetabular Fractures
解剖
髋骨分为前柱（髂耻柱） 后柱（髂坐柱）
影像学检查
一 X线平片 Judet X 检查 前后位 闭孔斜位 髂骨斜位
应用外固定器降低死亡率 22-8% 作用 1 稳定骨盆环 2 减少出血 （减小骨盆容量 减少骨盆活动） 3 改善疼痛 利于病人活动和护理
Poka A Clin Orthop 329; 54-59.1996.
骨盆外固定器
适应证 （髂翼前 1/3 完整） 不稳定骨盆环骨折 Young-Burgess APC II III LC II III VS (同时枞向牵引） CMI
诊断
诊断
三 影像学检查
1 X线平片 前后位片 入口位片 向尾侧成角 40 - 45度 出口位片 向头侧成角 40 - 45度 斜位片 ( 骶髂关节损伤 ) 2 CT 三维CT
治疗
一 急救与早期处理 A airway 气道通畅 （气管插管） B breathing 有效气体交换 （胸导管） C circulation 维持血液循环 （输液 输血） 出血原因 内脏损伤 （外科手术） 大血管破裂 （介入栓塞手术）