辅助生殖技术与妊娠近20年来，辅助生殖技术(assisted reproductive techniques，ART)发展迅速，使不孕症的治疗不断革新。

但经ART治疗获得的妊娠结果不同于自然妊娠，故也给围产医学带来新的内容，如经ART妊娠者的流产率、异位妊娠率较高，多胎妊娠明显增加，孕妇易发生妊娠期并发症，围生期胎、婴儿发病率及死亡率升高。

本章重点概述ART进展，以及经ART妊娠的孕产期并发症及其处理。

第一节辅助生殖技术概述辅助生殖技术广义的包括各种帮助不孕患者妊娠的技术，而狭义的只包括对卵子进行操作的技术。

本节主要概述对卵子进行操作的ART。

一、体外受精与胚胎移植体外受精与胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF—ET)是不依赖于外科输卵管手术的实验室技术，是现代人类新的助孕措施中最基本的技术，涉及生殖内分泌、胚胎、遗传等多个基础学科。

经IVF—ET出生的婴儿即所谓试管婴儿。

1978年世界第一例试管婴儿在英国诞生，从此，此项助孕技术在世界范围内迅速发展。

我国大陆首例试管婴儿于1988年在北京医科大学第三医院诞生，随后，不断有试管婴儿相继在不同地区出生。

目前，全世界采用IVF—ET出生的婴儿已有数万例。

(一)适应证1．输卵管性不孕如双侧输卵管梗阻、切除或严重盆腔粘连使输卵管丧失正常功能，是最主要的适应证。

2．子宫内膜异位症经治疗长期不孕者。

3．男性轻一中度少精、弱精症。

4．免疫性不孕。

5．原因不明性不孕。

（二）．主要工作程序1．控制的超促排卵世界首例试管婴儿是采用自然周期获取卵母细胞进行IVF—ET。

其优点是不影响机体内分泌环境，无卵巢过度刺激及多胎妊娠的危险，节约经费。

但由于仅有一个成熟卵泡，且常出现取卵失败，妊娠率较低。

故目前多采用控制的超促排卵(controlled ovarian stimulation，COH)，以获得多个成熟卵母细胞，提高妊娠率。

(1)超促排卵常用药物：①克罗米酚(Cc)：通常与其它药物合用。

②促性腺激素(GnH)：包括卵泡刺激素(FSH)，每支含FSH 75IU，LH<l％；人绝经期促性腺激素(hMG)，每支含FSH及LH各75IU；高纯度卵泡刺激素(FSH—HP)，每支含FSH 75IU，LH<O．1％。

上述三种GnH均从尿液中提取。

最近有完全不含LH的重组人卵泡刺激素(r—hFSH)。

这些GnH刺激卵泡生长、发育及成熟。

③人绒毛膜促性腺激素(hCG)：促使卵泡的最后成熟及排卵。

④促性腺激素释放激素激动剂(GnRH—a)：有多种制剂，常用的有Buserelin、丙氨瑞林(现名：阿拉瑞林)。

近来促性腺激素释放激素拮抗剂也开始在临床使用。

这类药物可使垂体降调节，防止内源性过早的LH峰，改善卵泡发育的同步化。

⑤生长激素(GH)：GH与GnH合用可增强卵巢的反应性，减少GnH的用量。

(2)超促排卵方案：20年来随着ART的发展，COH方案不断改进，常用的方案如下：1)CC／FSH、hMG／hCG：于月经周期第2。

3日开始每日服CC 100rag，连用5日。

第5～6日开始肌注FSH或hMG 2支／日，至卵泡成熟时，停用FSH或hMG，约36小时后肌注hCG 5 000一10 0001u。

2)FSH、hMG／hCG：于月经周期第3—5日开始肌注FSH或hMG 2—3支／日，根据卵泡生长速度调整剂量，至卵泡成熟时肌注hCG 5 000—10 0001U。

3)GnRH—a／Gn／hCG：此方案是目前国内外公认效果较好的COH方案。

通常于前一个月经周期的第21日左右开始用Buserelin鼻喷，每次0．3rag，每日3次，或每日肌注阿拉瑞林150／．tg，直至注射hCG日停止。

月经来潮第3—5日开始用GnH，目前较多使用FSH及FSH—HP。

现r—hFSH的应用也日益增多，有报道r—hFSH的效果优于其它种类的GnH，且所需总剂量减少。

GnH用量一般每日2．3支，年龄>40岁或卵巢反应不良者可每日4—6支，也可同时加用GH 2IU，隔日一次。

卵泡成熟时停用GnRH—a及GnH，肌注hCG 5 000—10 000IU。

各种超促排卵方案均为模拟人体生理状态而设计的。

因个体的体质、年龄及对药物敏感性存在差异，各类药物作用也有差异，故可根据不同的情况，对超促排卵方案的各个环节进行适当或必要的调整。

(3)监测卵泡发育：现大多数生殖中心主要依靠阴道B超监测卵泡发育情况。

从刺激周期第8日开始，每2—3日监测一次，当优势卵泡直径>14mm时每日一次。

并每8—12小时测尿LH 1次，以发现内源性过早LH峰。

同时动态观察血清雌二醇水平。

(4)适时注射hCG：当2个主导卵泡直径≥16—18mm时，停用GnRH—a及GH，肌注hCG 5 000～10 000IU，启动卵细胞最后成熟及黄体形成。

注射hCG后36小时取卵。

2·取卵现普遍采用阴道B超引导下经阴道穹窿，用16G穿刺针抽吸所有卵泡。

在解剖显微镜下自卵泡液中找出卵细胞，移入培养液中，立即置入5％CO，、37℃培养箱内培养。

’3·精液处理目的是除去精液中的有害成分，收集活动力良好的精子，使精子获能，改善精子受精能力。

于取卵日上午，男方用手淫法留取精液，室温液化后，用上游法或PereoU梯度离心法处理精液。

4·体外授精与培养卵细胞经培养3—6小时后，于每个卵细胞培养滴内加入5～10万个已处理过的活精子。

共同培养l一2小时后，用培养液洗涤卵细胞，去除多余精子，将卵细胞及其周围的少量颗粒细胞移入新的培养液中继续培养。

研究表明(Dirnfeld，1999)精一卵共同培养l小时与传统的培养16－20小时比较，受精率(56％与6l％)及卵裂率(96％与92％)无明显区别，但短时间培养组的胚胎质量明显提高，种植率及妊娠率明显增加(种植率分别为16％及10％；每移植周期妊娠率分别为42．4％及26％)。

这是由于精一卵短时间共同培养可避免或减少大量精子的代谢产物对卵细胞的不良影响。

授精16－20小时后，拆除卵细胞周围的颗粒细胞，观察受精情况。

更换培养液再培养24小时，观察卵裂情况，此时多为2－4细胞分裂球。

5．胚胎移植将早期胚胎3—4个通过移植管送人母体子宫腔内距宫底0．5cm传统的移植时间大多在取卵后48小时，但妊娠率较低，约为20％左右。

近年展了囊胚期胚胎培养技术，移植时间可延长至取卵后3－6日进行。

为避免多娠，现多主张移植2—3个胚胎。

6·移植后处理胚胎移植后一般卧床休息6小时；用hCG或孕酮支持黄体功移植后14日测尿hCG，若为阳性，2—3周后行B超检查，以进一步确诊妊娠（三）IVF—El新技术1·冻融胚胎移植在IVF—ET治疗中，广泛使用GnH进行COH，一个周期可获得多个卵细胞，受精后发育成的早期胚胎常多于一次移植所需的胚胎数，可将这部分剩余的胚胎冷冻保存，供再次移植，增加一次取卵的妊娠机会，减少患者的痛苦及花费。

此外，冻融胚胎移植还可用于：①对有可能发生严重卵巢过度刺激综合征的患者，在IVF治疗周期不移植，将胚胎冷冻保存，在以后的自然周期移植；②治疗周期子宫内膜生长发育不良；③本次胚胎移植时移植管插入宫腔非常困难；④胚胎活检后需等待诊断结果，或需排除供配子者人类免疫缺陷病毒(HIV)感染。

胚胎冷冻可在原核期、卵裂早期(2—8细胞阶段)或囊胚期进行。

常用的冻融方法有慢速冷冻和快速复温法、超快速冻融法、玻璃化法及囊胚冻融法。

经冻融过程后，胚胎的存活率有所下降。

2．赠卵体外受精与胚胎移植(1)接受赠卵的指征：①卵巢无功能，包括卵巢功能早衰，性腺发育不全，卵巢切除或化疗、放疗导致卵巢功能衰竭等；②女方染色体异常；③反复体外受精失败，而非男性因素所致。

(2)供卵者的条件：年龄小于35岁，家谱正常，生理特征尽可能与受者相似，排除精神疾病及传染病。

有正常生育史，自愿供卵。

(3)方法：将供者的卵子与受者丈夫精子在体外受精，发育为早期胚胎后，移植至受者的宫腔内。

妊娠成功的关键除IVF—ET技术外，尚需使供卵者与受者子宫内膜达到同步化。

通常使用雌、孕激素使受者内膜发育，适合胚胎着床，妊娠后仍应继续使用，直至胎盘功能建立。

对有正常排卵的受者，胚胎移植可在自然周期进行。

人们发现激素替代周期的妊娠率高于自然周期和常规IVF周期。

可能因为激素替代治疗后改善了子宫内膜对胚胎的接受性。

3．代孕母亲患者卵巢功能正常，但由于子宫因病变已切除，或子宫内膜受损不能妊娠，需由他人代孕。

方法为：将患者夫妇的精子和卵子经体外受精，培养发育成早期胚胎，移植至代孕者的子宫内着床、生长发育成胎儿。

此项技术因涉及伦理及法律等问题，在施行时指征必须严格，并需签署一定的法律手续。

二、从体外受精与胚胎移植派生的技术这些技术也都包括了超促排卵、取卵及体外处理精液等步骤。

(一)配子输卵管内移植配子输卵管内移植(gamete intrafallopian transfer，GIFT)是直接将取出的卵子和处理后的精子移植到输卵管壶腹部，使精子、卵细胞在输卵管内受精，进入宫腔着床。

此技术无需体外受精及培养过程，故较常规IVF—ET简单，且更接近生理，妊娠率略高于IVF—ET。

但必需的条件是至少有一侧输卵管形态及功能正常，其它适应证与IVF相同。

通常将配子经腹腔镜从输卵管伞端注入输卵管壶腹部。

近来移植技术又有改进，可在B超引导下经官腔输卵管插管行配子移植，并取得成功妊娠。

目前大多数中心限制移植卵母细胞数为3个，年龄较大或以往反复失败的妇女可移植4个或4个以上卵母细胞。

有些研究者将GIFT与IVF—ET联合应用，对GIFT后剩余的卵子进行体外受精。

在发育到4－6个分裂球时(约在行GITF后48小时)，再行官腔内胚胎移植。

妊娠率高于单纯行GIFT。

(二)配子宫腔内移植配子宫腔内移植(gamete intrauterine transfer，GluT)是将配子(卵子和精子)直接移植入官腔内，使其在官腔内受精、着床。

适应证同IVF—ET。

一般移植5．6个卵细胞，妊娠率较IVF—ET及GIFT为低，约为16．4％。

但此技术操作更简单易行。

㈢配子腹腔内移植配子腹腔内移植(peritoneal oocyte and sperm transfer，POST)是将处理后的精子与4个卵子经阴道穿刺针引导放入输卵管伞部及卵巢旁，适用于非输卵管因素的小咧原因不孕。

．(四)合子输卵管内移植和胚胎输卵管内移植合子输卵管内移植(zygote intrafallopian transfer，ZIFT)或称原核期移植：?ronuclei stage transfer，PROST)，其指征和条件同GIFT，方法也相似，但要行体竺芋精，培养至原核阶段，将受精卵注入输卵管壶腹部，其优点是保证移植的是受精卵。