医院门诊病历书写质量检查表
科室 患者姓名 责任医师 检查日期
附注：奖惩办法 总分： 考评项目
分值 考评标准 扣分 扣分原因 项目得分 一般
项目 5 缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、
药物过敏史每项扣1分
主诉 5 无主诉不得分，重点不
突出，不简单扼要，不
准确，扣2分
现病史 20 初诊者无现病史不得
分，现病史与主诉不相
符，过于简单，无鉴别
内容扣5分。

复诊者无
描述治疗后症状变化，
治疗效果及重要检查结
果扣5分
既往史 5 未记录与本病诊断相关
的既往史扣5分
体格检查 20 初诊者缺血压，一般情
况，心肺腹查体情况每
项扣1分，缺阳性体征
及有意义的阴性体征每
项扣1分，复诊者缺病
情变化后查体，扣10
分，未复查初诊阳性体
征扣5分，缺辅助检查
结果扣5分
诊断 15 无诊断不得分，诊断不
规范或不全每项扣5分
处理 20 处理与诊断不相符，检
查或治疗有缺陷，未记
录病情交待等每项扣3
分
医师签名 5 无医师签名不得分，字
迹不能辨认扣3分
病案书写 5 字迹不能辨认不得分，
涂改不得分，病案欠整
洁扣3分。