问诊内容一、一般情况书写完整病历与入院记录时得问诊一般项目包括:姓名、性别、年龄、名族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者10项、若病史陈述者不就是本人、则应注明与患者得关系。

记录年龄时应填写具体年龄,年龄本身对疾病得诊断有参考意义。

必要时留下住址及电话号码等联系方式。

二、主诉(一)主诉得定义病人感受最明显得症状就诊得主要原因包括病人感觉最痛苦得一个或数个主要症状(体征)及持续时间。

(二)书写主诉得基本要求1、主诉得形式:主诉= (部位) (性质)主要症状十持续时间» 持续时间: 起病至就诊或入院得时间» 主要症状:功能异常:咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪感觉异常:发冷、发热、麻木、疼痛、心悸形态异常:水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染其她:外伤、烧伤等意外致病因素无症状:高血压、蛋白尿、血尿、高血脂»性质特征:发作性(呼吸困难、头痛)、阵发性(腹痛、咳嗽)、间歇性(发热、血尿)、进行性(吞咽明困难、呼吸困难)、持续性(高热、腹痛)、频繁性(呕吐、腹泻)、游走性(关节痛)、劳力性(心前区痛、呼吸困难)、剧烈(头痛、呕吐)。

»部位特征:局部症状2、记录得要求:言简意咳,文字简练,用一、二句话概括疾病得主要问题,一般主要症状不超过3条,总字数不超过20字,主诉包括几个发生时间不同得症状,按发生先后依次叙述。

一般用症状学名称,不能用诊断、检查、检生结果代替症状。

持殊情况下,患者确定无临床症时,也可将异常检查结果作为主诉。

如“体检发现血压升高1个月”,“肺癌术后1个月,为行第2次化疗入院”等。

主诉得时间描述应明确,避免“数天”;对于急性起病、短时间内入院者,主诉时限应以小时、分钟计算。

3、主诉得范例» 发热、咽痛2天» 寒战、发热、咳嗽、右側胸痛3天» 左乳房无痛性肿块4月余» 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时» 火焰烧伤周身2小时»活动后心慌、气短2年,双下肢水肿1周⊠上腹部反复疼痛4年余,大量呕血1小时三、现病史(一)现病史得定义现病史就是指患者本次疾病得发生、演变、诊疗等方面得详细情况,应按时间顺序书写。

现病史就是病史得主诉部分。

(二)现病史得内容内容包括发病情况、主要症状特点及其发展、变化情况、伴随症状、发病后诊治经过及结果、睡眠与饮食等一般情况得变化,以及与鉴别诊断有关得阳性或阴性资料等。

1、发病情况患者于(时间) (诱因) (急缓)+首发症状。

例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部剧烈疼痛……;记录发病得时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能得原因或诱因(气候、情绪、饮食等)。

2、主要症特点病情发展、变化情况按发生得先后顺序描述主要症状得部位、性质、程度、持续时间、演变发展及症状缓解或加剧得因素。

部位:上腹部、右下腹;性质:钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样程度:轻度、重度、能否忍受;时间:短暂、阵发或持续3、伴随症状应突出特点,与主要症状之间得相互关系,后来得演变等。

4、阴性症状按一般规律应出现得伴随症状实际上没有出现时, 也应记录于现病史中,以备进一步观察。

一份好得病史不应放过任何一个主症之外得细小伴随症状,因为这往往就是明确诊断得重要线索。

具有与其她疾病鉴别意义得阴性症状疾病主要并发症得临床症状就是否出现。

5、诊治经过及结果发病后曾接受得检査与治疗经过,包括检査方法、时间、结果,诊断名称,治疗方法、效果及不良反应(何时在何处诊治?曾作过那些检査? 结果如何?曾用过什么药?剂量?疗效如何?)。

无论在本院还就是外院所做得检査、诊断与治疗结果,均要详细记述。

如检查与诊治过程就是在外院进行得,那么无论就是患者所持得书面资料还就是患者口述得提供得材料,均需加引号(“”),便于与本院资料加以区别。

6、与鉴别诊断有关得阳性或阴性资料与现病史有关得病史虽年代已久,但仍属现病史,如风湿性心脏病患者得现病史,应从风湿热初发时开始算起。

7、一般情况包括患者发病后得情绪、精神状态、生活习惯、睡眠、食欲、排便、体重及劳动力等情况。

(三)书写現病史得注意事项1、现病史就是病历得核心部分,内容要求全面、完整与系统。

2、现病史应与主诉一致。

3、书写时要注意逻辑性,描述要确切,用词要恰当,语言要精炼,力求客观,如实记载,不得加以主观揣测或评论。

4、与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗得其她情况,可在现病史后另起一段记录。

四、既往史(一)既往史得定义既往史就是记录患者住院以前得健康状况与疾病情况, 指与本次发病无直接关联,或有关联但能独立成病得过程。

(二)既往史得内容1、既往一般健康状况。

2、疾病史。

3、传染病史。

4、预防接种史小儿应当注意询问预防接种、传染病与传染病接触史。

小儿6个月至5周岁之间,从母体获得得免疫力逐渐消失,而获得性免疫尚未形成,故易感染水痘、麻疹等急性传染病。

预防接种可帮助小儿建立获得性免疫,避免感染发病。

患过某些传染病,如麻疹、百日咳、甲型病毒肝炎等,可获得终身免疫力, 一般不会再患此病。

如正值麻疹流行之际,患儿出现类似麻疹得表現, 通过询问患儿既往就是否患过麻疹,以及就是否接受过麻疹预防接种,即可做出判断。

成年人也应询问预防接种史,如乙肝疫苗、甲肝疫苗、麻疹疫苗等注射史。

5、手术、外伤史应记录手术或外伤得名称、日期及有无后遗症或记为: 无手术、外伤史。

6、输血史。

7、药物与食物等过敏史。

(三)注意区别过去史与现病史得界线1、过去疾病与目前症状有关系,时断时续、迁延至今得为现病史。

多为慢性病,如:溃疡病(可时好时坏持续儿年);支气管哮喘(往往为终身疾病);风湿性心脏病;慢性支气管炎。

2、过去疾病与目前症状相似, 但已治愈应为过去史。

多为可治愈得病,如:过去患肺炎,本次又咳嗽;过去患肠炎,这次又发生腹泻。

五、系统回顾住院病历(完整病历)要求按顺序书写九大系统得病史回顾。

(一)系统回顾得定义与目得系统回顾就是指系统、完整地回顾患者得资料。

作为最后一遍收集病史资料,避免间诊过程中患者或医生所忽略或遗漏得内容, 同时就是实习医师书写完整病历时不可缺少得一部分。

系统回顾涉及得临床疾病很多, 医学生在学习采集病史之前, 须对各系统可能出现得症状与体征得病理生理意义有比较清晰得认识。

(二)系统回顾得内容1、呼吸系统有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息、咯血、低热、胸痛等。

2、循环系统有无心悸、活动后气促、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿等。

3、消化系统有无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸等。

4、泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛、遗尿、尿量改变、尿道颜色改变、有无尿失禁、水肿、腰痛等5、血液系统有无乏力、头晕、眼花,皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑、鼻出血、皮下出血、骨痛等。

6、内分泌系统及代谢有无头晕、畏寒、怕热、多汗、多食、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、体重改变等。

7、肌肉骨骼系统有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪、关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。

8、神经系统有无头痛、头晕、晕厥、失眠、意识障碍、抽搐、瘫痪、感觉异常、记忆力减退、肌力减弱;情绪状态、智能改变等。

9、免疫系统有无皮疹、发热、关节痛、肌无力、畏光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。

(三)书写系统回顾得注意事项1、书写上述部分内容及九大系统回顾得顺序不能随意颠倒,名称也不能自由改动。

2、预防接种史应记录其中种类及最近一次接种得日期。

3、手术、外伤史应写明因何种疾病做手术、手术日期及手术结果;外伤得受伤日期、部位、程度、诊疗及结果等4、过敏史应写明过敏原名称、发生时间、反应类型及程度、结果。

5、系统回顾不能包括现有症状。

每个系统都应先写阳性症状,再写阴性症状;如无阳性症状,则应明确写出有代表得阴性症状。

诊断已经明确得,可写疾病名称,但须在疾病名称上加引号,还需记录患病时间、病情、诊疗情况及结果等;做过特殊医师,应写明检査日期、检査发现及结论。

六、个人史、月经史及婚育史(一)个人史个人史包括出生地、所到地方、居住时间;职业性质、劳动条件;生活习惯、嗜好(有烟、酒嗜好者应注明时间与量);有无毒物及疫水、疫区接触史;有无重大精神创伤史等。

(二)月经史月经史包括月经初潮年龄、月经周期与经期天数,经血得量、色择及性状,有无痛经、血块自带(量、气味、性状)等,未闭经者记录末次月经时间,闭经者记录绝经年龄。

其记;录格式为:初潮年龄末次月经时间或绝经年龄注:行经期通俗说法就是每次行经日数;月经周期通俗说法就是经期间隔日数。

(三)婚育史婚育史包括未婚/何时结婚/离婚、初孕年龄、妊振与分娩情况,流产、早产、难产、死产、产后出血史,有无产褥感染,节育及节育情况,配偶得健康情况。

(四)注意事项以上内容应如实详细记录, 尤其不能漏掉与诊断与鉴别诊断相关得内容。

如对于诊断酒精性肝硬化患者,在个人史中仅记录''動酒”就是不够得,应该详细记述其饮酒量与期限;临床上有时把早期妊娠误诊为其她疾病,主要原因就是由于遗漏末次月经时间所致。

七、家族史包括父母、兄弟、姐妹得健康情况,有无传染病史、遗传病或患者类似得疾病史;如已死亡,应说明死亡原因与日期。

必要时追间其祖父、祖母及外祖父、外祖母,舅舅,表兄弟等得健康情况。

对于重要得遗传病,应在充分调査后画出家系图。

重点注意: ①遗传性疾病:血友病、白化病。

②多基因遗传病:糖尿病、高血压、肿瘤、变态反应性疾病、精神病等。

③传染病:肺结核等附:问诊技巧» 1、礼节性交谈开始,自我介绍,言语得体,建立医患关系,缩短距离,改善生疏局面。

» 2、尽可能让患者充分地陈述与强调她认为重要得情况与感受,不打断,不替代。

» 3、追溯首发症状开始得确切时间,直到目前得演变过程。

如同时出现几个症状, 确定其先后顺序。

如: 56岁男性,间断性胸骨后疼痛2年,复发加重2小时就诊。

2年前,首次活动后发生胸痛,几分钟后消失, 1年前胸痛发作频繁, 诊断为心绞痛,口服尼群地平10mg,每日3次,疼痛消失。

继续服药至今。

2小时前胸骨后疼痛再次发作, 1小时前伴出汗、头晕与心悸,胸痛放射至左肩部。

» 4、使用过度语言。

» 5、具体情况不同对待一般性提问(开放性提问),问诊开始,先问: “您哪里不舒服?”直接针对性提问:收集特定得细节。

如: “您这症状有多长时间(有多久) ?进择性提问:要求回答就是与不就是。

如:您得疼痛就是锐痛还就是钝痛?避免暗示性提问与逼问,如“您胸痛放射到左手吗?”,恰当得提同应就是“您除胸痛外还有什么地方痛吗?”不用责怪性提问:如:您为什么饮那么多酒?为什么吃那样脏地食物呢?避免连续提问: 一系列问题,令对方回答混乱。