证据水平:中等；推荐级别:强
耐药对非铋剂四联方案根除率影响
【陈述7】当现优选的非铋剂四联方案是伴同疗法，因 为研究显示其克服抗生素耐药最有效。
证据水平:中等；推荐级别:强
非铋剂四联疗法推荐的演变
PPI 阿莫西林 克拉霉素 甲硝唑
序贯疗法
Sequential Therapy
伴同疗法
Concomitant Therapy
【陈述3】 1. 如果已知人群中幽门螺杆菌耐药率、敏感菌株和耐
药菌株根除率，任何方案的根除率就能够预测。 2. 尽管人群中抗生素耐药率低，但个体患者既往应用
过任何一种提议的关键抗生素将有可能造成抗生素耐药。 3. 基于药敏试验的结果可同时提供人群和个体结果。
证据水平:低；推荐级别:强
人群根除率（%）
我国大样本非铋剂四联疗法疗效总结
方 案（疗程）
标准三联（10天） 序贯疗法（10天） 混合疗法（14天） 伴同疗法（10天）
幽门螺杆菌根除率（%）
PP分析
ITT分析
72.7
66.4
76.5
72.1
86.0
77.0
87.4
78.3
< 80%
Zhou L, et al. Helicobacter. 2019;21:91-9. Zhou LY, et al. Am J Gastroenterol. 2019;109:535-41 Song Z, et al. Helicobacter. 2019 Jan 25. [in press]
A
≥ 95%
优秀
B 90-94% 良 好
C 85-89% 可接受
D 81-84%
差
FLeabharlann ≤80% 不可接受Graham DY. Helicobacter. 2019;12:275-8
耐药率增加，应该放弃三联疗法
【陈述1】全球多数地区幽门螺杆菌对抗生素的耐药率
在增加中。
证据水平:中等；推荐级别:强
【陈述2】当地区克拉霉素耐药率>15%时，如不进行 药敏试验，应放弃PPI-克拉霉素三联疗法。
Gut. 2019 Oct 5 [Epub ahead of print]
幽门螺杆菌根除治疗
幽门螺杆菌雅根培除卫率星表会示法举例
四联疗法 × 14天
分析
根除率
ITT
87.5% (137/160)
PP
92.6% (137/148)
ITT: intention-to-treat: 意图治疗 PP: per protocol: 按协议
根除幽门螺杆菌的四联疗法
四联疗法
不含铋剂
非铋剂四联疗法
含铋剂
铋剂四联疗法
经典方案
PPI 阿莫西林 克拉霉素 甲硝唑
序贯疗法
伴同疗法
混合疗法
非经典方案
PPI 抗生素1 抗生素2 抗生素3
经典方案
铋剂 PPI 四环素 甲硝唑
非经典方案
铋剂 PPI 抗生素1 抗生素2
Gut. 2019;61:646-64 Graham DY. Expert Rev Anti Infect Ther. 2019;14:577-85 刘文忠等. 中华内科杂志 2019:51:832-837.
人群 克拉霉素 耐药率15%
作图举例
PPI 阿莫西林 克拉霉素
方案根除率 (PP): 敏感菌株95% 耐药菌株35%
作图线
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
抗生素耐药率 (%) Graham DY. Helicobacter. 2019;21:85-90
抗菌药物耐药特性分类
Maastricht-5共识会议召开的背景
这期间发表了《幽门螺杆菌胃炎京东全球共 识》，其主要观点需要重新审视；
过去4年中幽门螺杆菌感染处理最大挑战是耐药 率显著增加，需要对推荐的根除方案作调整；
更多研究显示了胃癌一级和二级预防的可行性。
Maastricht-5 共识内容
适应证/相关性 诊断 治疗 预防和公共卫生（与胃癌） 幽门螺杆菌和胃微生物群
ITT分析根除率分母为所有接受治疗者 PP分析根除率分母为完成随访复查者 PP分析根除率 ≥ ITT分析根除率
176例:筛选合格
12例拒绝参加 4例符合排除标准
160例:入选研究
160例: 接受根除治疗 （ITT分析）
4例失访 2例不耐受治疗 3例不依从治疗 3例破坏协议
148例:完成随访 （PP分析）
❷
克拉霉素耐药 甲硝唑耐药
左氧氟沙星 药敏试验
敏感
耐药
14天左氧氟沙星 三联疗法
❸
14天铋剂 四联疗法
❹
减少不必要抗生素应用，三联疗法比 铋剂四联耐受性好。
Graham DY. Gastroenterology. 2019 May 20. [Epub ahead of print]
幽门螺杆菌耐药率增加的对策
对《Hp胃炎京都全球共识》的审视
【陈述1】不管有无症状和并发症，幽门螺杆菌胃
炎是一种传染病。
证据水平: 高；推荐级别:强
对《Hp胃炎京都全球共识》的审视
【陈述5】幽门螺杆菌胃炎是一个独特疾病，在一 些患者中可产生消化不良症状。
证据水平:中等；推荐级别:强
【陈述6】在做出可靠的功能性消化不良诊断前，必
137例: 根除
根除幽门螺杆菌疗效分级标准
Maastricht I，II
幽门螺杆菌感染处理共识
ITT分析
幽门螺杆菌 > 80%
根除率
可接受的根除率
Gut. 2019;41:8-13 Aliment Pharmacol Ther. 2019;16:167-80.
细化的疗效报告卡
方案疗效报告卡
根除率 分 级 （ITT分析） 评 分
须排除幽门螺杆菌胃炎。
证据水平:高；推荐级别:高
对《Hp胃炎京都全球共识》的审视
幽门螺杆菌相关消化不良属器质性消化不良
Sugano K. Gut. 2019;64:1353-67
Stanghellini V, et al. Gastroenterology 2019;150:1380–1392
Management of Helicobacter pylori infectionthe Maastricht V/ Florence Consensus Report
证据水平:低；推荐级别:弱
根除幽门螺杆菌存在的困难
药物难以透过黏液层 细菌形成生物膜（biofilm） 胃酸的影响 幽门螺杆菌对抗生素耐药率上升
Graham DY. Expert Rev Anti Infect Ther. 2019;14:577-85
我国人群中感染的幽门螺杆菌耐药率
幽门螺杆菌耐药率
抗菌药物的作用特点
克拉霉素 左氧氟沙星 利福布丁
甲硝唑
全或无
(all-or-none)
不耐药具有完全作 用
耐药则完全失去作 用
常规剂量作用呈全或无
增加剂量(1.5-1.6g/d)可克服耐药
Graham DY. Expert Rev Anti Infect Ther. 2019;14:577-85
缺乏权威机构系统监测资料 总体上很高 存在地区差异
克拉霉素:20-50% 甲硝唑:40-65% 左氧氟沙星: 20-50% 阿莫西林:0-5% 四环素:0-5% 呋喃唑酮:0-1% 利福布丁18%
Liang X, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;11:802-7 Zhou L, et al. Helicobacter. 2019;21:91-9. Song Z, et al. Helicobacter. 2019 Jan 25. [in press]
经典非铋剂四联方案示意图
克拉霉素高耐药率地区的一线方案
【陈述4】在克拉霉素高耐药率（>15%）地区, 推荐铋剂四 联疗法或非铋剂四联伴同疗法。在克拉霉素和甲硝唑高双 重耐药率地区，推荐铋剂四联方案作为一线疗法。
证据水平:低；推荐级别:强
甲硝唑耐药率低
克拉霉素耐药率>15%
克拉霉素和甲硝唑 双重耐药率低(<15%)
双重耐药影响伴同疗法根除率
伴同疗法10天疗程
伴同疗法
分析
患者数 根除率%
ITT
350
78.3
PP
301
87.4
双重耐药率
31.4%
(83/268)
双重耐药显 著影响根除率
Zhou LY, et al. Helicobacter. 2019;21:91-9.
耐药对非铋剂四联方案根除率影响
【陈述6】克拉霉素耐药降低三联疗法和序贯疗法根除 率，甲硝唑耐药降低序贯疗法根除率，克拉霉素和甲硝 唑双重耐药降低序贯疗法、混合疗法和伴同疗法根除率。
Sugano K. Gut. 2019;64:1353-67
Graham DY. Gastroenterology. 2019 May 20. [Epub ahead of print]
一组建议的基于药敏试验的根除方案
克拉霉素 敏感
14天克拉霉素 三联疗法
❶
克拉霉素耐药 甲硝唑敏感
14天甲硝唑 三联疗法
Zhou LY, et al. Am J Gastroenterol. 2019;109:535-41 Hong J, et al. J Antimicrob Chemother. 2019 Apr 21（in press）
根除幽根门除幽螺门杆螺菌杆方菌方案案选选择择原则
试验获得性 试验可靠性 耐药率
抗生素耐药率 (%)
Graham DY. Helicobacter. 2019;21:85-90