⑤ 退役军人、劳动模范、军烈属。
家
庭
状
况
姓 名
与本人关系
工作或学习单位
月收入
备注
就业困难人员类型
社区意见：
（（签章）
年 月 日
街道（乡镇）意见：
（
（（签章）
年 月 日
市、区（市）劳动保障部门意见：
（签章）
年 月 日
注：1、此表由失业人员填写，一式三份。街道（乡镇）、社区各留一份，劳动保障部门留一份；
2、就业困难人员类型：①“4050”人员； ②零就业家庭； ③单亲家庭； ④残疾人；
就业困难人员认定表
登记日期： 登记表编号：
身份证号
姓名
性别
出生年月
文化程度
民族
婚姻状况
户口所在地
区（市）街道（乡镇）
政治面貌
家庭住址
区街道居委会
（市）（镇）（村）
联系电话
人员类别
失业时间
年 月 日
原工作单位
参加工作时间
年 月 日
原用工形式
失业原因
有无就业要求
就业意向
职业资格名称
有无培训要求
培训意向
人员状态