禄丰县第一中学心理健康问卷填写说明及样本
问卷名称：禄丰县第一中学心理健康问卷
设计者：张珂，单位：利玛窦社会服务基金会（澳门）
版权所有：禄丰县第一中学
问卷内容：个人信息、家庭信息、健康状况、生涯信息、当前心理问题、自我报告
调查目的：对学生心理综合状况登记建档，对潜在心理危机进行初步筛查
调查对象：全体学生（2014年），从2015年起只对新生进行调查登记
调查时间：本次为11月之内完成问卷的调查和信息登记；从2015年起在新生入学期间进行问卷填写：
1.准备：封面页单独印刷；第1-4页可以双面打印，第4页为空白页，用于书写自我报告
2.导语：请负责老师（如班主任）发放问卷前先向同学说明，学校重视同学们的心理健康状
况，真诚希望了解大家现在的状况和需求，好在大家需要指导的时候（比如分科、报考）更有效的帮助大家。
同学们完成问卷的过程也是了解自己综合状态、自我认识的一个过程，希望大家认真对待。
问卷将由负责各班级的老师（如班主任）负责信息录入，负责学生工作的办公室（如政教处）负责保管，除此之外非经学生本人授权他人不可以随便读取问卷信息。
学校对于问卷信息的保密工作负有责任。
请负责发放和监督学生填写的老师（如班主任）务必申明这项保密原则，这对获得学生的信任、支持和未来的心理健康工作的效果非常重要。
3.发放问卷，按照样本简单向同学说明一下如何填写，没有的情况可以写“无”，不要留空白。
填写过程中有问题可以举手发问。
4.填写时间在40-60分钟。
鼓励学生在40分钟内填写完，提醒学生留意给最后一项（“自我
报告”）的部分留下约20分钟的时间。
5.信息电子化：将学生心理健康问卷信息录入电脑存档，方便长期保存、查阅和进行数据分
析。
学校可以按照实际状况灵活执行。
简版的信息统计表在另一份excel文件中。
6.填写样本（如下）：
姓名：_____李伊_____________ 你喜欢被人称呼的名字：______伊伊__________
班级：__二_____（年）__二______（班）学号：___12345678_____________________
填写日期：___2014_____（年）__10___（月）_31___（日）
（标题略）
一、个人信息（了解学生基本个人情况）
姓名：__李伊伊_______________ 性别：________女_________ 生日：___1998_______年__10_____月____31___日
身高：_____150______厘米体重：____45_______公斤
民族：_____汉________族宗教：_____无_____教
家庭住址：__禄丰县恐龙山镇长田村1组_________________________
电子邮件：__12345678@___________________________________________________
二、家庭信息（了解家庭——学生社会支持系统基本情况）
姓名年龄职业、单位和职务（学校）
父亲：___李立伟____ ___40_________ _农民__________
母亲：___普美丽_______ ___32________ _公务员，恐龙山镇长田村村委会组长__
监护人（如有）：_无_____ ______无_______ __无_____________
兄弟姐妹（如有）：__李超__ __17_____ __学生，禄丰县职业中学__
___李云__ __13__ __学生，恐龙山中学___
父母关系状况（在符合情况的项目上划对号，可多选）：在一起居住/分居/离异/父母有一方或双方过世/父母有一方再婚）
具体说明：______无_______________________________________________________________ （“具体说明”是对“父母关系状况”的补充说明；如果属于分居或离异则注明分居/离异时间，现在学生同哪一方居住在一起或者同哪一位亲人住在一起；如果父母有一方或双方过世，还是尽量填写亲人的信息，然后注明现在学生同哪一位亲人住在一起；如果父母有一方离异再婚，已注明哪一方再婚，现在学生同哪位亲人居住在一起。
这些情况的调查将为了解学生的“家庭支持体系”提供信息。
）
三、健康状况（了解学生心理状况是否有生理因素）
1.你上一次身体检查的时间是：___2014_____年___9______月
2.你认为自己现在的健康状况：（）非常好（√）良好（）一般（）较差
3.你是否接受过任何医学治疗（包括现在）？（√）是（）否
如果接受过医学治疗，诊断的疾病为：____心肌劳损____诊断时间为：_____2014____年所服用药物为：________利心丸__________________________
4.你是否接受过心理咨询或者治疗吗（包括现在）？（）是（√）否
如果接受过，咨询的问题或治疗的疾病为：_____无_____确定的时间为：___无____年
5. 你曾经接触过毒品吗？（）是（√）否
6.你是否曾经考虑过伤害自己的身体或者结束自己的生命？（√）是（）否
7.你觉得自己现在的压力水平是：（）很小的压力（）一般的压力（√）很大的压力
8.你是否定期进行身体锻炼吗？（√）从不锻炼（）偶尔锻炼（）定期锻炼
四、学业/生涯信息（了解学生兴趣爱好、学业表现、初步生涯倾向、生涯成熟度）
小学所在学校：___恐龙山小学______ 初中所在学校：______恐龙山中学_________
所获奖项荣誉：___优秀学生，优秀团干部______________________________
喜欢的科目（可多项）：___语文、英语、美术、生物_____________________________
不喜欢的科目（可多项）：___数学、物理、体育、政治______________________________________ 课余时间最喜欢做什么：___上网、听音乐________________________________________ 高中毕业后希望学习的领域或专业（可多项）：___不知道_______________________________ 理由是：___无________________________________________________________________ 步入社会后希望从事的领域或职业（可多项）：___公务员______________________________ 理由是：___妈妈希望我找个好工作__________________________________________________
五、最近最担心的事情（在符合情况的项目上划对号）（学生当前心理问题筛查）
1.√学习成绩
2.与同学的关系
3.与老师的关系
4.√与家庭成员的关系
5.与男（女）朋友的关系
6.√焦虑/压力
7.√心情抑郁
8.√缺乏自信
9.√外表形象（外貌、身高、体型）
10.√身体健康
11.经济困难
12.√未来选择（文理科选择、高中毕业之后的去向、大学专业的选择等）
13.家庭暴力（言语辱骂、身体暴力）
14.性侵犯
15.其他______无_____________
请简单描述一下你的担心或烦恼。
我的学习成绩不够好，我担心考不取大学，让妈妈失望。
我压力很大。
你觉得自己该如何改善这些状况？身边哪些人或者哪些做法能够帮助改善这些状况？
我应该更加努力学习。
六、写一篇小短文描述你自己：你的家庭、童年最快乐的事、最喜欢的人、最崇拜的人、平时最爱吃的食物、最让自己快乐和放松的事情、未来的理想，自己如何实现理想？（字数300-1000，可以写到背面）（了解学生综合状况，为心理健康评估提供背景信息）。