200 名结肠直肠手术患者


对照组- 常规术中加温护理 (保持34.70C的平均温度直 到送入PACU) 处理组- 积极加温 (平均温 度为 36.60C)

524名创伤患者手术

平均体温>350C的 SSI发生率低 平均体温<350C SSI 发生率 36.1% 在350C以下，每降低 1度，SSI感染发生的 风险增加221%
关于正常分娩



现状：大部分医院正常分娩几乎常 规使用，从第一产程开始持续静脉 滴注/药物镇痛/截石位分娩/破膜/ 产钳产 WHO为引产或催产使用的静滴催 产素率≤10%;剖宫产率社区医院 10%，接收高危孕妇的医院≤15%; 美国克劳斯医生(Klaus)导乐分娩/ 进入产程后，丈夫或有生育经验的 妇女陪伴分娩在产前、产时及产后 给孕产妇以持续的生理上的支持帮 助及精神安慰鼓励，促进人体自然 分泌催产素。
抗生素使用与SSI


卫生部《等级医院评审标准实施细则》 Ⅰ类切口（手术时间≤2 小时）手术， 预防性抗菌药物使用率≤30%。 作用：预防性 种类：Ⅰ代或Ⅱ代头孢 时机：术前0.5-2小时使用 剂量：单剂量，超过3小时追加一个剂量
预防SSI的bundle


根据指南预防性使用抗菌药物 术前0.5-1小时使用抗生素 24小时内停用抗生素 正确选择抗生素品种 正确脱毛方法：避免不必要备皮，术前即刻， 减少损伤 手术期间给患者保暖 围术期血糖控制正常水平 缩短术前住院时间：手术当天入院比例高 商用器械的消毒—控制院内感染
手术相关风险因素

剃刀备皮 不恰当的抗生素预防 不恰当的皮肤准备 手术室通风 手术室人员流动过多 不恰当的器械灭菌 手术时间 再次手术 出血再探查 组织受压过重（牵引器）
手术相关风险因素

高功率烧灼 过多使用烧灼 异物放置（植入物或器械） 外科引流 外科技术
评估章的结构内容及组合
评估时机 来自首次评估全面评估 重点评估 高危评估 再次评估
核心价值：改善患者结局



正确应用“护理结局” 在今天这个日益强调健康服务系统的成本和效 益的时代，确定应答于护理服务的结局是护理 专业的一项重要工作。 对结局的测量反映护理措施的效果，证实病人 是否对所提供的护理措施有反应，并可以帮助 决定是否需要在护理方面做出某些改变。 测量结局可以评估健康服务措施或护理措施的 效能和效益，促进护理提高护理质量。
精细护理建筑在科学护理的基础上


临床护理，操作过程重要还是结果重要 过去我们把“按规定动作完成”护理操作，或护理 操作没有差错作为护理目标； 现在我们认识到，临床护理应该围绕一个有成效 的结局才能体现护理的价值。护士最重要的专业 能力，是在与医疗保持一致的情况下，循证评估 确认患者护理的问题和需求，选择有益患者健康 和康复的护理措施，并以获得更好的护理结局作 为护理的成效或目标。
国内会阴侧切研究




2008年1月～2009年12月（中国妇幼保健）经阴道分娩 的1435例产妇为研究对象,应用Logistic回归比较会阴侧 切与未侧切产妇的母儿结局指标,研究结果: 会阴侧切率64.3%(923/1 435),未侧切率35.7%(512/1 435); 会阴侧切组比未侧切组第一产程(t=9.525,P=0.000)、第二产程 时间更长(t=8.047,P=0.000); 会阴侧切组有更多的I度新生儿窒息(χ2=8.011,P=0.005), 会阴侧切组有更多足月新生儿转入NICU(χ2=8.310,P=0.004); 初产、产钳术、医生接产、孕妇大专及以上学历是会阴 侧切的危险因素。 结论:研究结果不支持会阴侧切具有缩短产程和预防新生 儿窒息的作用。
病情观察和护理评估是护士最 重要的临床能力
《临床护理技术规范》专题培训 2013年5月16日·彭刚艺

一、诊疗服务全过程 二、病情观察与护理评估在医疗护理服务行为 中的作用和重要性 三、评估章的结构内容及组合 四、评估的原则 五、评估时机 六、评估工具方法 七、评估结果的运用 八、如何培养管床责任护士的评估能力


结果
对照组- SSI： 19% (18/96) 处理组 – SSI： 6% (6/104) P=0.009% Kurz A, et al. N. Engl J Med. 1996



器械厂家对手术器械的清洗质量 远劣于医疗机构，隐患严重

器械厂家清洗的手术器械 残留血阳性率35.7%，远高于医院的 4.3% 残留蛋白阳性率59.1%，高于医院的 32.5% 污染细菌平均浓度，高于医院的10倍 以上
诊疗服务全过程

由有法定资质的医生和护理人员为患者提供病情评估、 诊断 根据现有医疗资源，按照现行临床诊疗指南、疾病诊 疗和药物临床应用规范等，规范诊疗行为

严格遵守临床检验、影像学检查、腔镜检查、功能检查等 规范使用抗生素 规范使用与管理肠道外营养疗法 遵守激素类和肿瘤化学疗法等特殊药物的规范使用


高级医生核准住院诊疗方案（检查药物治疗手术介入 治疗等） 重症和疑难患者实施多学科综合诊疗，会诊。 偱证医学 出院患者出院医嘱和康复指导
临床护理全过程

病情观察，评估 确定患者健康问题，护理需求 护理措施，NIC系统，支持生理功能，支 持内环境
找准问题是高级护理实践的基础
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CRBSI的预防：皮肤消毒




中心静脉置管和外周动脉置管以及更换敷料时，使用浓度大 于0.5%的洗必泰消毒皮肤。 两项设计良好的研究评估了含洗必泰的皮肤消毒方案与碘伏 或酒精的皮肤消毒方案的差异，两者对血管内导管置管部位 的消毒效果提示了经洗必泰消毒后导管定植和CRBSI感染率更 低。 多组分层试验（2%葡萄糖酸洗必泰vs10%碘伏vs70%酒精）表 明，2%葡萄糖酸洗必泰溶液与10%碘伏货70%酒精相比更能减 少CRBSI。 一项包含4143根导管的荟萃分析表明，相对于碘伏，洗必泰 可减少49%的导管相关感染风险。 一项基于现有证据的经济结果分析表明，与碘伏相比，使用 洗必泰可使CVC减少1.6%的CRBSI感染率，减低0.23%的死亡 率，每根导管可节省113美元。


大部分医院初产妇常 规会阴侧切 而中国（不包括港澳 台地区）2001年的总 体数据（包括初产及 经产妇）是82% 担心/减少会阴Ⅲ° 裂伤 缩短第二产程/减少 新生儿产伤




WHO会阴切开率≤20%, 争取≤5%被认为仅应在 下列情况中使用： 1.经产道生产的情况复杂 ，包括臀先露，肩先露的 难产； 2.产道原有疤痕（会降低 产道的韧性，更容易撕裂 ）； 3. 出现胎儿窘迫（包括在 母体内因为缺氧导致的一 系列症状）。


病情观察与护理评估（及其记录）在医疗护理 服务行为中的作用和重要性 辅助医疗诊断 发现患者问题和护理需求 判断病情进程、转归 监测治疗护理成效
核心价值：改善患者结局



正确理解护理结局： 护理敏感性结局是应答于护理措施的，患者 （个体家庭或社区）实际的状态、行为或感 知，而非预期目标。 结局不指明期望的目标，但结局可以用来制定 目标。 结局是连续体上的变量，可以监测或测量到整 个治疗过程、护理措施结果，捕捉病人状态随 时间而改变。在一个疾病和健康的最负性到最 正性的连续体上，在不同时间点。
美国克劳斯医生(Klaus)6 份研究资料反映临床观 察效果，包括美国南 非，结果表明: 临产时有导乐陪伴者,产 程缩短25%,需要催产素 静滴减少40%,需要镇痛 药者减少30%,剖宫产率 下降50%,产钳助产率减 少40%,硬膜外麻醉减少 60%。而且产后恢复快, 母婴健康状况良好。
关于会阴侧切
循证护理改善患者结局


预防：找到高危因素，针对性干预 控制：阻止或降低患者不良结局的措施 1.把护理工作的重点放在患者安全和手 术治疗并发症预防上 2.增进良好结局，促进健康。提高疾病 认知，学会控制症状，控制或保持体 重，控制血糖/血压，增强自我照顾能力
WHO推荐的助产技术


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敏锐察觉/识别/判断护理问题 有护理感 (Nurse sensible)，合乎护理 意识、情理、标准、规范等，用护理的 专业知识和技能可以帮助病人 有护理敏感度 (Nurse sensitive)指 标，具临床结果、心理社会结果、功能 结果、经济结果； 有护理责任 (Nurse responsible)，护 士独立启动和控制

止血技术差 组织外伤 死腔

组织缺血
手术区域备皮问题

关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系
剃毛备皮 脱毛或不去毛 术前24小时前 术前24小时内 术前即刻 术前即刻剪毛 前1晚剪/剃毛 5.6% 0.6% >20% 7.1% 3.1% 1.8% 4.0%
备皮方法
备皮时间
方法/时间
温度控制
培养解决问题的临床思维

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依照护理程序而建立临床思维，解决患 者问题： 敏锐察觉/识别/判断护理问题 提供循证实践/护理标准或指南或规范。 给予一定剂量的、具护理疗效的护理干 预措施； 关注成效和结果。通过改善的护理质量 指标，获得护理成效。
精细护理建筑在科学护理的基础上


健康和疾病是一个轴线的两极，是生理、病理消 长和转归的过程。 医疗护理就是走在生与死、健康与疾病的两极。 医疗：“诊断”疾病，并通过各种“治疗干预手段” 解除病理或打断病理进程，恢复生理，恢复健康 。 护理：结合患者病情和治疗进程的病情观察，学 习和印证知识;在与医疗/治疗目标一致在前提下 ，一方面要让病人获得好的治疗成效，另一方面 要避免因为住院、卧床、手术、创伤性治疗、高 危技术或医疗护理行为不当而带来感染或其他可 能的伤害。