医疗费用类型： 档案号： 药物过敏史：
单位职工健康档案表
姓名： 性别： 年龄： 民族： 籍贯： 文化程度： 血型： 婚姻： 职业： 出生于 年 月 联系电话：
身份证号：
现 患 主 要 疾 病 记 录
建档者： 建档日期 年 月 日
一、个人健康行为习惯
1、吸烟：开始年龄 （岁），吸烟量 支/天，戒烟年龄 （岁）。

2、饮酒：开始年龄 （岁），饮酒量 克/天，戒酒年龄 （岁）。

常饮：白酒、啤酒、红酒、黄酒、果酒、其他。

3、饮茶：开始年龄 （岁），饮茶量 克/月。

常饮：红茶、绿茶、花茶、其他。

嗜好：淡茶、浓茶、适中。

4、饮食：主食 大米、白面、杂粮； 一日 餐，口味（咸、适中、淡）。

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5、锻炼：每周次，每次锻炼时间分钟，主要锻炼方式。

6、生活紧张度：很紧张、紧张、一般、轻松、紧张原因：。

7、睡眠：每天小时，失眠（经常、偶尔、从不）
8、其他：。

二、既往史
1、既往个人史：
（1）主要医疗事件：住院外科手术
（2）严重疾病史：高血压糖尿病精神疾病脑卒中肺结核病肝病肾病心脏病（）恶性肿瘤（）
其它。

（3）主要生活事件：
（4）生育史：子女人，早产数，足月产数，流产数，人流次，引产次。

（5）避孕措施：结扎放环工具服药其他。

（6）月经史：初潮年龄岁，经期天，周期天，绝经年龄岁。

2、既往家族病史：精神疾病冠心病恶性肿瘤高积压病脑卒中糖尿病
青光眼其他。

家庭生活主要事件：
3、残疾情况：视力残疾听力残疾语言残疾肢体残疾智力残疾精神残疾
其他残疾残疾证号。

三、体检记录。