内窥镜检查同意书
由于您的病情需要，经诊医师建议您接受消化道内窥镜检查，现就检查的有关事项向您作一介绍：
1、胃镜（含超声内镜）检查是比较安全的，但可能会引起咽部不适、恶心。

个别情况下
可出现以下并发症：①麻醉意外；②出血；③食管、胃、肠穿孔；④感染；⑤心跳骤停；⑥窒息;⑦其他。

是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿
2、结肠镜检查要求准备肠道。

请务必多喝水，以防因腹泻引起虚脱，检查过程中有腹
胀、腹痛，少数病人可因肠道解剖原因，腹痛较为剧烈。

但是，绝大多数病人都能顺利完成检查。

个别情况下会出现：①出血；②肠穿孔；③心脑血管意外；④其
他。

是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿
3、胰胆造影检查有个别病人可能出现：①麻醉意外；②出血；③穿孔；④注射性胰腺
炎；⑤胆管炎；⑥检查失败；⑦心脑血管意外；⑧其他。

是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿
4、内镜检查过程中，医师将根据病变需要取组织活检，仅极少数病人有可能发生活检后
出血。

但是，大多数病人都能自行止血，个别情况下会大出血或穿孔危及生命。

是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿
5、内镜下治疗如：电烧息肉，狭窄的扩张，止血，硬化剂治疗，乳头切开和取石等有可
能出现出血，穿孔，溃疡，感染等并发症。

尽管他们发生的可能性很小，但是，我们希望您能理解。

是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿以上情况严重时可能危及生命。

一旦发生，我们都会尽力抢救。

请您仔细阅读，慎重考虑。

如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。

谢谢您的合作！
医生签名：
年月日。