胶囊小肠镜检查知情同意书
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胶囊内镜检查技术是当今对消化道某些疾病最先进的检查方法之一。

患者吞服一次性的胶囊内镜，借助胃肠蠕动向前运动，最后由肛门自然排出体外。

胶囊内镜填补了小肠盲区检查的空白，是一种无痛、无创、无需插管的全消化道检查新方法。

大量的临床应用表明，胶囊内镜的检查是安全而舒适的无创检查，但医学检查有不确定的因素，必须告知如下：
1.胶囊内镜主要用于小肠疾病的观察和诊断，不能够进行病例活。

2.对于胃及结肠疾病的诊断，尚不能以胶囊内镜代替胃及结肠镜检查。

3.胶囊内镜检查到某些病变时，有可能停滞于病变处，必须及时到医院进行进一步诊治。

4.有下列情况之一，不适宜胶囊内镜检查：
1) 有胃肠道梗阻、狭窄或瘘管临床症状。

2）体内安置有心脏起搏器或植入其他电子医学仪器。

3）孕妇及婴幼儿。

4) 严重吞咽困难。

本人已仔细阅读以上说明，已知悉上述情况，同意检查。

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医师签名：年月日。