5
DB63/ XXXXX—2020 BC
附录D （规范性附录） 托养（临时代养）儿童转介表
表D.1给出了托养（临时代养）儿童转介表的格式。 表 D.1 托养（临时代养）儿童转介表（样表）
儿童姓名 民族
出生日期 籍贯
年龄
儿童身体情况
家庭住址 □服刑人员子女 □强制隔离人员子女 □其他福利机构转送
儿童类型 □救助管理机构 □未成年人保护中心 □人民法院或法律规定由儿童福利机构担任监护人的 □其他
AA
附录A （规范性附录）
临时代养协议 表A.1给出了福利机构与移送部门签订《临时代养协议》的格式；
A.1 《临时代养协议》(样表)
DB63/ XXXXX—2020
甲方（移送部门名称）：
乙方：西宁市儿童福利院
甲乙双方经协商一致，就弃（儿）婴（姓名）
（性别： 出生： 年 月 日）
的临时代养问题达成以下协议。
入院 体检 情况
福利机构医生（签名）：
社会 福利 机构 接收 意见 主管 民政 部门 审批 意见
负责人（签名）： 负责人（签名）：
年月日 公章
年 月日
公章 年月日
弃婴 脚（手）印
填表说明 一、照片应为弃婴入院初期的 2 寸免冠彩色照片，并加盖社会福利机构的钢印。 二、“弃婴脚（手）印”一栏中 3 岁以下的弃婴按脚印，3 岁以上（含 3 岁）的弃婴按手印。 三、此表用A4纸打印。
的有 □其他
关证
明材
料
2
DB63/ XXXXX—2020 表 C.1 社会福利机构接收孤儿入院登记表（样表）（续）
孤儿 生父 母死 亡或 宣告 死亡 及其 他有 抚养 义务 的人 放弃 监护 权的 福利机构经办人（签名）： 情况
年月日
3
DB63/ XXXXX—2020 表 C.1 社会福利机构接收孤儿入院登记表（样表）（续）
1.乙方负责被遗弃的弃（儿）婴（姓名）
（性别： 出生： 年 月 日）的日常
生活护理、疾病救治工作。
2.甲方负责查找弃（儿）婴的生父母和其它监护人的工作。
3.乙方及时在报刊发布寻亲公告，在公告期满 60 天后，仍查找不到生父母和其他监护人的，经主
管民政部门审批后，办理正式进入儿童福利机构的手续。
甲方：(盖章签字) 日期：
入院 体检 情况
福利机构医生（签名）：
年月日
社会 福利 机构 接收 意见
负责人（签名）：
公章 年月日
4
DB63/ XXXXX—2020 表 C.1 社会福利机构接收孤儿入院登记表（样表）（续）
主管 民政 部门 审批 意见
负责人（签名）：
公章 年月日
备注
填表说明
一、 确认表中相关内容齐全有效后，在□内打“√”。 二、 此表用 A4 纸打印。
儿童家庭情况
儿童户口所在 地民政部门意
见
负责人（签名）：
公章 年月日
接收儿童的福 利机构上级民
政部门意见
负责人（签名）：
需登记保存的 （判决书等资料）
相关证明材料
公章 年月日
_________________________________
6
乙方：(盖章签字) 日期：
4
附录B （规范性附录） 社会福利机构接受弃婴入院登记表
DB63/ XXXXX—2020
表B.1给出了社会福利机构接受弃婴入院登记表的格式。
B.1 社会福利机构接受弃婴入院登记表（样表）
弃 婴 姓 名 ： ____________________________
社会福利机构名称：_____________________________
6
DB63/ XXXXX—2020 AB
附录C （规范性附录） 社会福利机构接收孤儿入院登记表 表C.1给出了社会福利机构接收孤儿入院登记表的格式。 表 C.1 社会福利机构接收孤儿入院登记表（样表）
社会福利机构 接收孤儿入院登记表
孤 儿 姓 名 ： ____________________________ 社会福利机构名称：_____________________________
填表日期：
年 月日
中华人民共和国民政部制
姓名
性别
移交弃婴情 况 公安 部门 出具 的捡 拾弃 婴报 案证 明粘 贴纸
公安 机关 名称
曾用名
出生 日期
照 （钢印） 片
社会 福利 机构 接收 弃婴 经过
福利机构经办人（签名）：
年月日
5
表 B.1 社会福利机构接受弃婴入院登记表（续）
DB63/ XXXXX—2020
填表日期：
年 月日
中华人民共和国民政部制
1
DB63/ XXXXX—2020 表 C.1 社会福利机构接收孤儿入院登记表（样表）（续）
姓名
原名
性别
照
出生
入院
wk.baidu.com身体
日期
日期
状况
原家
庭 片
住址
□孤儿生父母死亡或宣告死亡的证明 提交
社会 □其他有抚养孤儿义务的人同意送养的书面意见
福利
机构 □孤儿原家庭住址所在地村民委员会或居民委员会意见