血肿扩大的临床表现
发病6小时内意识障碍突然或逐渐加重。
血压持续性升高
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出血呃逆、呕吐、抽搐、烦躁、精神异常等可使得血压、 颅内压升高，导致血肿扩大。
血肿扩大的预测指标
血肿扩大
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预测指标
CT spot sign
APOE
CAA
IL-6、TNF-α MMP-9、c-Fn
血肿扩大的预测指标
MRS评分
有效减少 显著降低
显著改善
有效减少 无显著差异
无显著差异
FAST试验的阴性结果原因：
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存在潜在而重要的随机化不平衡（混杂因素对安慰剂组有
利） rFⅦa潜在益处被血栓并发症的风险所抵消（急性冠脉综 合症和缺血性卒中） 迟发性的并发症（如院内感染，肾衰，心律失常）可能使
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血肿扩大的预测指标
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造影剂外渗预示血肿扩大及死亡可能
AJNR Am. J. Neuroradiol. 2008, 29, 520-525.
血肿扩大的预测指标
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造影剂外渗系脑出血预后不良的独立危险因素
Stroke. 2011;42:3441-3446
有无造影剂外渗脑出血的预后比较
研究设计和期望结果
SBP<180 mm Hg
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SBP<140 mm Hg
Baseline 24 hrs 3 m
脑出血血压干预临床试验
INTERACT研究
研究结论：
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澳大利亚乔治中心-随机对照、盲法终点研究
-Stroke.2010,41:307-12
早期强化降压治疗（1h将血压降至140mmHg，维持1w） 可以抑制脑出血72h的血肿扩大，但对周围水肿无抑制作用。 提示收缩压降低达到130-140mmHg之间对脑出血血肿 扩大提供最大保护。
8(26.7%) 26(86.7%)
0.025 0.006
0.009 <0.0001
Stroke. 2011;42:3441-3446
血肿扩大的预测指标 Apo E基因多态性预测脑叶出血血肿扩大
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血肿扩大的预测指标 Apo E基因多态性预测脑叶出血血肿扩大
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Brouwers H B et al. Stroke. 2012;43:1490-1495
脑出血血压干预临床试验
ICH ADAPT研究
结果
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Stroke. 2014 May;45(5):1292-8
①24小时水肿体积：＜150mmHg组患者 (0.11±0.19mL)与 ＜180mmHg组相似(0.09±0.16mL; P=0.727)。
②脑血流量（CBF）：水肿区(35.67±13.1mL/100 g per minute)较
结果： 强化降压在降低死亡率及致残率上并没有统计学差异, 而在mRS评分上可以观察到统计学差异，提示强化降压治疗 患者功能预后改善。
ICH ADAPT 方案
Acute ICH - onset within 24 hours SBP ≥ 150 mmHg Randomization (N=74)
CTA原始图像上的点样征（Spot Sign）
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D
血肿扩大的预测指标
CTA原始图像上的点样征（Spot Sign）
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2 hours
3 hours (CTA)
24 hours
-neurology, 2007,68:889-894
血肿扩大的预测指标
CTA原始图像上的点样征（Spot Sign）
ห้องสมุดไป่ตู้
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临床预后
无造影剂外渗 (n=109)
造影剂外渗 （n=30)
p
血肿扩大
在院死亡
9(8.3%)
4(3.7%)
23(76.6%)
6(20.0%)
<0.0001
0.008
出院时不良预后 住院总时间
3个月死亡 3个月不良预后
76(69.7%) 21.7±11.5
8(7.3%) 46(42.2%)
27(90.0%) 25.0±17.9
2014
脑出血后血肿扩大影响因素及其防治进展
中南大学湘雅医院神经内科 刘运海
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背景
全球范围内（从1980年-2008年）[2]， 为51.8/10万人·年），且发病率随年龄而增加； ICH后1个月的死亡率并未降低（40.4%）。
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脑出血（ICH）是卒中第二大类型，占所有卒中的10%-15%[1]。
ICH的发病率并未下降，总发病率为24.6/10万人·年（亚洲人
英国人群ICH发病率研究（从1981年-2006年）显示[3]：25年里，
高血压相关ICH的发病率大幅下降（rate ratio=0.37, 95% CI 0.200.69; p=0.002），但抗血栓药相关的ICH的发病率却增加（rate ratio=7.4,95% CI 1.7-32; p=0.007）。
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Target SBP <150 mmHg
Target SBP <180 mmHg
Labetalol ±Hydralazine Primary Endpoint: rCBF measured with CT perfusion 2 hours after randomization
Butcher et al, IJS, 2010
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在华法令相关的脑出血的小鼠模型中，人凝血酶原复合物
可快速逆转抗凝会降低出血的体积
-J Cereb Blood Flow Metab，2009，29(5) ：1015-1021.
一项回顾性的研究发现，与新鲜冷冻的血浆(FFP)与维生 素K(VAK)比较起来，使用 PCC 治疗的患者 24 h 内血肿 扩大的发生率和扩大程度是明显降低的
<150 mmHg
脑出血血压干预临床试验
ATACH研究
研究结论：
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New Jersey-剂量递增的多中心前瞻性I期临床研究
-Crit Care Med.2010,38:637-48
脑出血降压后血肿扩大、周围水肿及3个月不良预后率低 于原来预定水平，但3组无统计学差异。 提示脑出血降压治疗是安全的，为后期ATACHII期临床 实验奠定基础。
与ϵ2 等位基因促使淀粉样物质沉积于血管壁以及增加血管脆性的结论一
致。
血肿扩大的预测指标 between admission and 48 hours
IL-6
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TNF-α
MMP-9
c-Fn
Silva Y et al. Stroke. 2005;36:86-91
血肿扩大的预测指标
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血肿扩大患者血浆中IL-6、TNF、MMP-9,、c-Fn的浓度明显增高 （P＜0.001） 血浆c-Fn是ICH扩大的最主要的预测因素。
-Stroke，2006，37(6) ：1465-1470
活化凝血因子VII（a F VII)
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TF和活化的血小板一 般都在受损的血管 处表达， 提示rFVIIa的作用只局 限于小动脉的损伤
处，并不激活全身
的凝血系统，大大 减少全身血栓并发 症的发生。
rFⅦa在脑出血治疗中的研究进展
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血肿扩大的预测指标 Apo E基因多态性预测脑叶出血血肿扩大
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APOE ϵ2预测脑叶出血的血肿扩大， 且在淀粉样血管病相关脑出血中更为明显。
与ϵ2 等位基因促使淀粉样物质沉积于血管壁以及增加血管脆性的结论一
致。
血肿扩大的预测指标 血管损伤和炎症标记物分子预测血肿扩大
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APOE ϵ2预测脑叶出血的血肿扩大， 且在淀粉样血管病相关脑出血中更为明显。
浅灰色：深部
深灰色：脑叶 黑色：后颅窝
虚线：所有患者
脑出血十年生存曲线[2]
[1]Lancet Neurol. 2007,6(5):456-64. [2]stroke. 2009,40:394-399
ICH患者30天内死亡预测指标
1. 血肿体积（>30ml） 2.入院 GCS评分（≤8分）
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-Li N et al. Stroke. 2011;42:3441-3446
血肿扩大的预测指标
CTA 点样征（Spot Sign）／造影剂外渗
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血肿扩大的预测指标
CTA 点样征（Spot Sign）／造影剂外渗
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血肿扩大的预测指标
CTA 点样征（Spot Sign）／造影剂外渗
脑出血血压干预临床试验
INTERACT2研究
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多中心、前瞻性、开放标签、终点设盲、随机对照
-N Engl J Med 2013;368:2355-65.
纳入2839例 发病6 h内 ICH伴收缩压150-220 mmHg患者， 强化治疗组（1 h内收缩压＜140 mmHg） VS. 指南推荐治疗组（血压至低于180 mmHg） 主要终点为90 d不良结局（即mRS评分为3～6分的患者）。
3. 幕下出血
4. 脑室内出血 5. 年龄
Stroke. 2001,32(4):891-7
影响ICH患者预后最主要的因素
1. 血肿体积（>30ml）
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“乒乓球”大小的血肿
死亡率：40% “高尔夫球”大小的血肿 死亡率：70%
血肿扩大
ICH早期出血是持续的
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2h
24h
concept
Factor Seven for Acute Hemorrhagic Stroke(FAST)