3、神经营养因子学说

研究表明： DM患者或动物的由靶组织 至神经元胞体的神经生长因子（NGF) 的逆向轴突传递减弱。
DM患者皮肤中NGF的表达水平下降与 小纤维感觉性神经病的早期症状相关。

十一、神经系统检查（Neurologic Examination）
感觉检查：
感觉障碍的性质
细纤维感觉神经元
血脂有关。
DP发病率 病 程
7.5%
50%
新诊断的DM
>25Years
三、分
一、弥散型
类（Classification)
远端对称性感觉运动多发性神经病 自主神经病
心血管型 胃肠型 泌尿生殖型 异常出汗型

对称性下肢近端运动神经病（amyotrophy）
二、局限型
• •
颅神经型（ Cranial neuropathy） 神经根/神经丛型（Radiculopathy/plexopathy）
十二、辅助检查
（Ancillary Tests ）

电生理检查
优点：可重复性、无创伤性。 缺点：与临床症状的严重程度往往不一致。

定量感觉测定（Quantitative sensory testing ，QST）
Computer-assisted sensory evaluation (CASE) IV device 优点：敏感性明显提高。 缺点：与患者的注意力及主动参与性有关。
可由远端向近端发展，甚至到胸、腹部。 粗、细感觉纤维均受累，早期以细的为主。

神经越长、受累越早。 运动障碍轻，而且仅局限于肢体
的远端。 主、客观不一致。

植物神经功能障碍明显（各种心血管异常、
直立性低血压、大小便异常、足底溃疡 ）。
DSP亚型——急性疼痛性神经病
（Acute painful neuropathy，APN)
Small-Fiber Sensory
Burning pain Cutaneous hyperesthesia Paresthesias Lancinating pain Loss of pain and temperature sensation Loss of visceral pain Foot ulceration
myelinated
A-delta (III) 1 - 5 micrometers myelinated C (IV) 0.2 - 1.5 micrometers Unmyelinated Vibration Pressure Mechanical sharp pain Thermal pain
Mechanical burning pain
（针刺痛觉、温度觉）
粗纤维感觉神经元
（ 128~165Hz的振动觉 和位置觉）
感觉障碍的类型
套 式 —— polyneuropathy
Entrapment or compression neuropathy
皮 节式 干 式
腱反射检查：
下肢腱反射减弱早于上肢，尤其是踝反射。
（腱反射减弱是粗的感觉纤维受损的表现。）
随着血糖的正常，症状多在3个月内改善。
脊神经型
胸、腹神经病
常见于老年人。 o 胸、腹部疼痛伴皮节型感觉减退。 o 因腹壁肌力的减弱，可形成疝。 o 常易误诊为心血管病或腹部疾病。
o
嵌压性神经病（ entrapment or compression neuropathy）
o 腕管综合征（正中神经）、跗骨综合
59%的临床实验表明ARIs能明显改善神经传导速度。

脂类自由基清除剂（ Alpha-lipoic acid ，ALA)
动物实验示ALA 有明显的预防作用。 临床实验表明ALA对神经痛及心率异常有治疗作用。

神经营养因子（Neurotrophic s ）
已进行II 及III 期临床试验。
抗癫痫药物(carbamazepine and gabapentin )
非甾体类药物(ibuprofen and sulindac)
三环类抗忧郁药物（amitriptyline, and imipramine ） 局部止痛药物（Capsaicin 0.075% QID)
十四、将来治疗

醛糖还原酶抑制剂（Aldose reductase inhibitors ，ARIs ）
Large-Fiber Sensory
Loss of vibration sensation Loss of proprioception Loss of reflexes
Slowed nerve conduction velocities
Autonomic
Heart rate abnormal Postural hypotension Abnormal sweating
神经皮肤活检（skin-punch biopsy） 取3~4mm皮肤作免疫组化观察真皮内


整个神经纤维的密度
——
PGP9.5
选择性表达的
细纤维感觉神经元的密度 ——
不足点：缺乏大样本。
P物质及降钙相关肽
十三、目前的治疗

严格控制血糖
维持正常血糖水平，HbA1C <7.5%

对症治疗（止痛治疗）
•
嵌压性神经病（Entrapment neuropathy ）
感觉纤维元类型
Fiber Type
A-alpha (I)
Size
13 - 20 micrometers
myelinated
Modality
Limb proprioception
A-beta (II)
6 - 12 micrometers
Limb proprioception

两大腿疼痛，以夜间明显。 感觉过敏，如对被单或衣服。 NS检查无明显异常或仅温度觉下降。


病前体重下降或血糖控制差。
随着血糖的控制，症状改善。
8、近端运动性神经病
（Proximal Motor Neuropathy ，PMN)


又称糖尿病性肌萎缩（ diabetic amyotrophy ）
征（胫后神经）及肘管综合征（尺神 经）
十、病理生理
1、代谢学说
葡萄糖
醛糖还原酶
山梨醇 肌 醇 牛磺酸
神经传 导速度
Na+-K+
ATP酶
2、神经内膜缺血学说 ‘

动物实验：神经血流量下降，扩张血管 的药物对神经传导速度有改善作用。

人的腓肠神经活检示：血管基地膜增厚、 血小板集聚、血管内皮细胞增生及血管 堵塞。
Gastroparesis Neuropathic diarrhea Impotence Retrograde ejaculation
7、远端对称性多发性神经病 （Distal Symmetric Polyneuropathy ，DSP)

是DP最常见的形式。
主要侵犯四肢远端感觉和自主神经纤维。
50~60岁的男性 II 型糖尿病

开始为对称或不对称性大腿深部刺痛， 继而大腿近端肌肉萎缩、无力。 常伴体重下降或血糖控制查。
随着血糖的控制，症状改善。


9、单神经病（Mononeuropathy)
颅神经型
受累的频率：动眼神经>外展神经>滑车神经。 可突然发病，病前额或眼眶周围疼痛。
糖尿病性多发性神经病
（Diabetic Polyneuropathy，DP）
一、绪论（Introduction)
Marchal
de Calvi 1864年首先提出
糖尿病是引起多发性神经病的原 因之一。
DP是糖尿病最常见的表现之一。
二、流行病学（Epidemiology ）
DP的总的发病率30%左右，与年龄、病程、 血糖水平、糖尿病类型、身高、舒张压及