专业工长(施工员)(签名)
检查测试负责人(签名)
专业承包安装单位 检查评定结果
符合设计要求和达到施工规范验收规定
项目专业质量检查员(签名):
年月日
（公章）
监理(建设)单位 验收结论
符合要求，同意验收
专业监理工程师（签名）： (建设单位项目专业技术负责人签名):
年月日
（公章）
注：1.本表中插入的示图、照片、说明等，如幅面不能容纳（或无法表达清楚），则可随本表之后作为本表 的附件。
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项目负责人
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施工执行的技术标准(含企 业的工艺规程、工法等)名 建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范 GB50242-2002
称及编号
相关施工图名称及其图号 四层给排水平面图SS-07G、排水管道系统图SS-9G
验收日期: 从
年月
日
起到
年 月 日止
简介隐蔽工程范围（内容）/隐蔽方式/施工方法/隐蔽前已进行的检查测试项目及其结果(可包括相关的示图、 照片和其他备注说明)：
室内雨水管道安装 (分部)隐蔽工程验收记录(表式一)
GD3010216
单位(子单位)工程名称 广东韶关市恒大城首期项目--综合楼
所属子分部(系统)工程名的施工部位 (层、区、段、房、室)
四层
总承包施工单位
广东电白建设集团有限公司
项目负责人
余木荣
专业承包安装单位
首层埋地雨水管暗敷设按照图纸设计位置,先放线定位开挖管沟,沟底用20cm厚石粉沙做垫层,经人工夯实 后再进行埋设管道,管道采用U-PVC塑料排水管及管件,采用专用胶水连接,管道埋设座标、标高及坡度均符合设 计要求，管道隐蔽前做灌水及通球试验记录，管道回填前先用石粉沙回填至管顶覆盖面20cm后再回填土，各施 工工序达到施工规范验收规定。
2.对于重要的隐蔽工程项目，应附有必要的示图，照片和说明。