人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
气管切开可分为高位、中位和低位3种。高位切开指在 环甲膜处横向切开，或在第1~2气管软骨环切开，称为紧急 气管切开术。一般在病人已窒息或甚为紧迫的情况下进行， 待病人恢复正常呼吸后再改行低位切开。中位气管切开指 在3~4气管软骨环切开，为临床常用的切开部位。低位气管 切开是指在第5~6气管软骨环切开，多为便于施行鼻、咽、 喉及口腔等处大手术时而施行。 气管切开时应始终不要偏离中线，避免损伤颈部大血 管。由于小儿患者气管细软，有时会将大血管当做气管切 开，引起致命大出血。若难以区别的，可用空针穿刺，如 有空气抽出即可确认为气管，否则抽出血则为大血管。另 外，在胸骨上间隙内有颈静脉弓，避免损伤出血，必要时 可结扎切断。
人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
甲状舌管囊肿可根据病史及局部检查进行诊断，必要 时可行造影X线摄片、CT扫描和MRI检查有助于明确诊断。 甲状舌管囊肿的治疗，主要为手术切除。为了彻底切 除囊壁或瘘道，一般应切除一段舌骨，向上分离至舌根部， 以免术后复发。
人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
2.甲状腺功能亢进症
患者女性，38岁，中学教师；因发现颈部肿胀伴有性 情急躁、失眠、消瘦3个月而就诊。 患者自述，近3个月来经常易怒，性情急躁，容易激动， 怕热，易出汗，夜间失眠，疲乏无力，有时低热；家人诉 说患者近来食欲亢进，但体重不断减轻，时常无原因的哭 泣，月经亦不正常。
病例分析
1.甲状舌管囊肿及甲状舌管瘘
患者男性，7岁，小学生；因颈前部发现一肿块而就 诊。 其母诉说，一月前患儿偶然在颈部发现一小肿块， 无明显不适感。检查发现患儿营养发育良好，体温36.5℃， 脉搏78次/分钟，心肺无异常。在颈前区中线舌骨下方有 一1.5 cm ×2 cm大小的肿块，边界清楚，表面光滑，触 之有囊样感，但无压痛。令患儿吞咽、伸舌、缩舌时，肿 块随之上、下移动，但推移肿块时都不能上下或左右移动。 做肿块穿刺抽出黄色黏稠性液体。诊断为甲状舌管囊肿， 并住院后行手术摘除。
分析：
甲状舌管囊肿是一种与甲状腺发育有关的先天性畸形。 在胚胎早期，甲状腺原基自咽底向尾端生长，借细长的甲 状舌管与原始咽底壁相连。正常情况下，在胚胎第6周时， 甲状舌管萎缩退化，其上端残留处的痕迹为舌根部的舌盲 孔。如果由于某种原因致甲状舌管退化不全，即可形成先 天性的甲状舌管囊肿。由于甲状腺在发生过程中是从咽底 正中处沿正中线向尾端下降，至第7周时到达其最后的正 常位置，因此，甲状舌管囊肿可在颈部正中甲状腺下降途 径的任何部位出现。临床上多位于舌根部、舌骨上、舌骨 下，以舌骨下区多见，多位于中线。
人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
问题： (1) 肿大的甲状腺随吞咽上、下移动的解剖学基础是什 么？ (2) 肿大的甲状腺有可能压迫哪些器官，并引起什么症 状？为什么？ (3) 若行外科手术治疗应作何种切口？要经颈部哪些层 次方可显露甲状腺？ (4) 手术中应注意避免哪些结构？为什么？ (5) 术后声音嘶哑的可能原因是什么？ (6) 根据所学的知识生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
甲亢病人由于甲状腺功能亢进，因而甲状腺内血管增 生，血流量增多，这也是造成甲状腺肿大的原因之一；另 外，在甲状腺区所听到的连续性吹风样杂音，就是由于血 流量增多而引起的血管杂音。 甲亢病人由于眶内及球后组织中有大量脂肪细胞、淋 巴细胞及浆细胞浸润，粘多糖及透明质酸增多，导致眶内 及球后组织容积增加，而使眼球向外突出。 甲亢病人由于甲状腺激素分泌过多，导致基础代谢率 升高、代谢亢进，从而引起精神过敏、焦虑烦躁、失眠紧 张、激动易怒、心动过速、脉压增大、食欲亢进但消瘦、 疲乏无力、怕热、多汗、内分泌失调等一系列由于神经、 循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临 床症状。
人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
分析： 急性感染性喉炎系由病毒或细菌感染引起，为常见的 呼吸道急性感染性疾病之一。常见于6个月至3岁的婴幼儿， 冬春季节多发。 婴幼儿喉在颈部的位置相对教较高，且舌根距喉较近， 另外小儿喉腔相对狭窄，喉软骨柔软，对呼吸道的支撑能 力差，容易使呼吸道在吸气时塌陷。急性感染性喉炎发生 时，喉粘膜发生急性弥漫性炎症，造成喉粘膜严重充血、 水肿，使呼吸道更加狭窄，加之小儿喉的上述特点，故可 引起喉梗阻。 急性感染性喉炎在经药物对症治疗后仍无好转，而且 出现喉梗阻，危及患儿生命时应尽快实行气管切开术。
人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
检查所见，中年女性，消瘦，表情焦虑烦躁，颜面 潮红，体温37.2℃，心率105次/分钟，血压为 120/60mmHg。患者双眼球明显突出，眼睛不能闭合， 结膜轻度充血。颈部甲状腺区明显肿胀，触诊发现甲状腺 呈弥漫性肿大，两侧对称，质地软，表面光滑，无结节， 可随吞咽上、下移动；甲状腺区听诊可听到连续性吹风样 杂音。令患者伸舌，可见舌尖有轻微震颤，双手向前平举 时，亦见双手微颤。
人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
气管切开术是将气管颈部前壁切开，插入气管套管， 重新建立通畅呼吸道的手术，多为解除严重喉梗阻而行。 另外对于昏迷病人、神经系统病人、外伤等患者引起的下 呼吸道分泌物阻塞，也需行气管切开，进行吸引，以解除 分泌物的梗阻。所以，气管切开术往往是一项非常紧急的 手术，应用广泛，各科医生都应该掌握这一手术。 手术时患者取仰卧位，肩下垫一小枕使头呈后仰位， 使气管更加贴近皮肤，便于术中暴露气管。自环状软骨下 缘向下至胸骨上窝处沿颈前中线作一正中切口，依次切开 皮肤、颈浅筋膜、颈筋膜浅层（包括胸骨上间隙的前、后 两层），向两侧分开舌骨下肌群，再切开颈筋膜中层，即 气管前筋膜，即可暴露气管。可在第3~4气管软骨环或第 5~6气管软骨环处切开气管前壁，插入气管套管。新的呼吸 通道即可建立。
人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
问题： (1) 甲状舌管囊肿发生的胚胎学基础是什么？ (2)甲状舌管囊肿多发生在哪些部位，为什么？ (3)甲状舌管囊肿为什么会随吞咽或伸舌、缩舌时上下 移动？
人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
由于甲状腺上动脉与喉上神经外支伴行，甲状腺下动 脉与喉返神经有复杂的交叉关系，故手术中结扎甲状腺上、 下动脉时应注意勿伤及喉上神经外支和喉返神经，否则术 后会引起患者声音嘶哑。另外，甲状旁腺位于甲状腺囊鞘 之间，术中应注意保护甲状旁腺，避免发生误伤、挫伤或 造成血液供应受损，否则可引起甲状旁腺功能减退，造成 病人血钙降低，焦虑，肢端或口周麻木，腕、足痉挛，甚 至发生咽喉及膈肌痉挛，引起窒息。
人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
分析： 甲状腺功能亢进症，简称甲亢，系由多种原因导致的 甲状腺激素分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴 奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。甲亢 可分为原发性甲亢、继发性甲亢和高功能腺瘤甲亢三种。 其中原发性甲亢约占85%~90%，其他两种较为少见。原 发性甲亢表现为甲状腺弥漫性、两侧对称性肿大，常伴有 眼球突出，病人性情急躁，容易激动，失眠、怕热、多汗， 食欲亢进，但反而消瘦、心悸、脉压差增大、内分泌功能 紊乱，女性易发生月经失调。实验室检查可见T3、T4明显 增高，基础代谢率增高。该病女性多见，男女之比为1: 4， 发病年龄多在20~40岁。
人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
问题： (1) 急性感染性喉炎引起呼吸困难、喉梗阻的原因是什 么？ (2) 为何要为患儿施行气管切开术？ (3) 气管切开时患儿应取何体位？为什么？ (4) 气管切开时应做何切口？需经过哪些层次方可暴露 气管？应在什么部位切开气管？ (5) 气管切开时应注意避免损伤哪些结构？
人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
3. 急性感染性喉炎伴喉梗阻
男性患儿，3岁，发热、咳嗽伴呼吸困难2天。 患儿于2天前开始发热、咳嗽，最高体温38.5℃。在家 口服抗生素及镇咳药不见好转，而且症状不断加重，并出 现呼吸困难，急来院就诊。 检查所见，患儿呼吸极度困难，惊恐不安，犬吠样咳 嗽，声音嘶哑，鼻翼煽动，口唇发绀，面色苍白，吸气样 喉鸣伴三凹征，咽喉红肿，体温39.6℃，脉搏105次/分钟； 双肺呼吸音低，可闻到哮鸣音，心音低钝，心率快。诊断 为急性感染性喉炎伴喉梗阻而急症入院。 入院后立即给予吸氧，静脉滴注抗生素及肾上腺皮质 激素并对症治疗，但上述症状并未缓解，患儿任处于极度 呼吸困难和严重缺氧状态，随即施行气管切开术。术后患 儿病情好转，继续抗生素治疗，拔管后痊愈出院。
人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
甲状腺的两侧叶位于喉下部和气管颈部的前外侧，上 极平甲状软骨中点，下极至第6气管软骨。甲状腺峡位于 第2~4气管软骨前方。甲状腺侧叶的后内侧与喉和气管、 咽和食管以及喉返神经相邻，后外侧与颈动脉鞘和鞘内的 颈总动脉、颈内静脉和迷走神经，以及位于椎前筋膜深面 的颈交感干相邻。甲状腺肿大时，向后可压迫喉和气管， 咽和食管，引起呼吸困难和吞咽困难；若压迫喉返神经可 引起声音嘶哑；若向后外方压迫交感干时可引起Horner 综合征，即患侧瞳孔缩小、眼裂变窄（上睑下垂所致）和 眼球内陷等。
人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
原发性甲亢的病因尚未完全明确。目前认为是一种自 身免疫性疾病，此类病人血液中存在刺激甲状腺的自身抗 体，能够刺激甲状腺上皮细胞增生，大量分泌甲状腺素。 甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺 素能调节人体的基础代谢，其主要作用为加快全身细胞利 用氧的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的代谢，促 进人体的生长发育。 甲亢病人由于甲状腺激素分泌过多，导致甲状腺滤泡 细胞增生肥大，细胞呈立方形或柱形，甚至成为乳头状而 折叠凸入滤泡腔内，另外，甲状腺内可有淋巴细胞浸润， 形成淋巴滤泡，从而使甲状腺发生弥漫性、对称性肿大。