肝硬化
• CK：52.1U/L；CK-MB：38U/L • CK-MB/总CK ≈ 72.9%
大面积脑梗塞
• CK：47.5U/L；CK-MB：79U/L • CK-MB/总CK ≈ 166%
Impossible ！！
临床中，当CK-MB/总CK > 25%，甚至大 于CK的活性时，应注意假阳性的可能
CK活性的检测
DGKC法
ADP+肌酸激酶
CK
CK-MB活性的检测
免疫抑制法
假设血中只有CK-MB和CK-MM：
血清+抗CK-M亚单位的多克隆抗体
ATP+肌酸
己糖激酶
NADP+ + 葡萄糖-6-磷酸
葡萄糖-6-磷酸脱氢酶
NAPDH
• 测定NADPH在340nm处的吸光度
检测CK-B亚单位活性
结果×2 ≈ CK-MB活力
i nf ar cti on，
i nf arcti on， A M I ) 的治 疗
又 取 得 了 重 要 进展 。 2007年 欧 洲 心 脏病学 会 (E S C )等 4个 学 会 发布了 关 于 “ 心 肌 梗 死 的 全 球 统一 定 义州 … ， 对A M I的 临床 诊断 及科 学研 究产 生 深 刻 的影 响， 原 来的 指南 已不 能 满 足临床 需 要。 为此 ， 中华医 学 会心 血管病 学分 会及 中华心 血 管病 杂 志编 辑委 员会 专家 组在评价 大 量 循证医 学 临床试验 结果的 基础上 ， C C )／ 美国 心 脏协会 参 考美国心脏 病 学院( A (A H A ) 2007和 2009年 “ 更 新 的 S T 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 治 疗 指南” 【 3刮以及ESC 2008年 发 表 的“ sT 段 抬 高 型 心 肌 梗 死处 理 指 南 州 “ ， 结合 我 国 的 具 体 情 况 ，更 新并 制 定 了 2010年 “ 急 性 S T 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 诊断 和 治 疗指 南 ” 。 为了便 于 读者了 解 某 一治 疗措 施 或操 作 的 价值和 意 义，
• 出现最早，敏感性强，特异 性差，是心肌梗死早期诊断 的良好指标。
血清心肌损伤标志物变化曲线
• 肌酸激酶同工酶CK-MB
• 在起病后4小时内增高，1624小时达高峰，3-4日恢复 正常。
• 敏感性弱于肌钙蛋白，诊断 的特异性较高，其增高的程 度能较准确地反映梗死的范 围，高峰出现时间是否提前 有助于判断溶栓治疗是否成 功。
适用于14岁以下病员。
横纹肌溶解
• CK：31246.2U/L；CK-MB：689U/L • CK-MB/总CK ≈ 2.2%
颅脑外伤
• CK：1956.3U/L；CK-MB：94U/L
• CK-MB/总CK ≈ 4.8%
重症肌无力
• CK：1489.5U/L；CK-MB：114U/L
• CK-MB/总CK ≈ 7.6%
CK-MB升高水平同ACS患者6个月死亡率关系
CK-MB 水平
Normal 1-2* 2-3* 3-5* 5-10* 10*
19.9%
14.5% 12.6% 9.2% 4.9% 5.7%
(n=5,681)
(n=1,098)
(n=294)
(n=302)
(n=249)
(n=211)
本 指南对治疗的建议以国际通用方式表 述如下。
I 类： 已证实 和( 或) 一致公认 某治疗措施或操 作有益 、 有用和有效， 应该应用。 Ⅱ 类： 某 治 疗措 施 或操 作 的 有 用 性 和 (或 )有 效 性 的 证 据尚有争论 和( 或) 存在不 同观点。
m yocar di al
2007年 A C C 、A H A 、E S C 及 世 界 心 脏联盟 (W H F) 专家 组 共 同 制定并 发 表 了 关于 “ 心肌 梗死 全 球统一 定 义” 的专家联 合 共 识口 J。 中 华医 学 会 心 血 管病 学 分 会 及 中 华心 血 管病 杂 志编 辑委 员会 专家 组一 致 同 意 在 我 国 推 荐 使 用 “ 心 肌 梗 死 全球 统一定义” 。 A M I可 从 与 临床 、心 电图、 生 物标 志 物 和病 理 特 征 相 关 的 几 个不 同 方 面 定 义。 按 全 球 统一 定 义， 心 肌 梗 死 在病 理 上 被 定义为由于长时间缺血导致的心肌细 胞 死亡。 细 胞 死亡 病 理分类为凝固性坏死和( 或) 收缩带坏死。 ( --) 诊断标 准 A M I主 要 是 由 于 冠 状 动脉 粥 样硬 化斑 块破 裂 ，引 起 血 栓 性 阻 塞 所 致 。心 肌 梗 死 一 词应该用 于 临床 上 有 因 心 肌 缺 血 致 心 肌 坏 死 证据 者 。存 在 下 列 任 何 一 项时， 可 以 诊断 心 肌 梗死。 1． 心 脏生 物标 志 物 (最 好 是 肌 钙蛋白 ) 增 高 或 增 高 后 降 低 ，至 少 有 1次 数 值超 过参考 值上 限 的 99百 分 位 (即 正 常 上 限 ) ， 并有 以 下 至 少 l 项心 肌 缺 血 的 证据 ： ( 1) 心 肌 缺 血 临床 症 状 ； ( 2) 心 电图出 现新 的 心 肌 缺 血变 化 ，即 新 的 sT 段 改变 或 左束 支 传导阻 滞 [ 按心 电图是 否 有 sT 段 抬 高 ，分 为急 性 sT 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 (S T — el evat i on m yocardi al
• CK-MM • CK-MB • CK-BB 在细胞线粒体内还有另一心室 乳头肌 小肠 大肠 肾
CK活性(IU/g)
2500 555 473
同工酶组成(%) CK-MM 98.9 70-82 0 78.7 48-60 46-56 CK-MB 1.1 18-30 2.7 20 34-48 40-51 7-9 0-1 0 78-80 96 88-92 CK-BB 0.06 0 97.3 1.3
* x upper limit of normal
Alexander JH et al. Circulation. 1999; Suppl 1:1-629.
肌钙蛋白（cTn）
cTn作为心脏损伤标志物的优点
1. cTnT和cTnI均为心肌特异性
2. 兼有CK-MB升高较早和LDH诊断时间窗长的优点。
心脏标志物升高的临 床解读
心脏标志物
第一类：反映心脏损伤的标志物
• AST • LDH • CK、CK-MB • cTn、hscTn •…
第二类：反映心脏功能的标志物
• BNP • ANP •…
第三类：反映心血管炎症疾病的标志物
• CRP、hsCRP •…
临床诊断用心肌酶的选择原则
有较高的组织/血清酶活力比，这样轻微的组织损伤也能得到 明显的指标变化 2. 组织损害时能较快的释放，以便早期诊断 3. 生物半衰期较长，否则难以捕获 4. 测定方法简单易行，试剂稳定廉价 1.
3. 溶血，对CK和CK-MB产生正干扰。
CK-MB活性高于CK的原因分析
4. 血清中存在巨CK（M-CK），其M亚基不能被抗人CK-MM抗 体封闭，其活性累加于B亚基
• M-CK-I：释出的CK-BB在血清中与Ig聚合的结果。 • M-CK-II：主要来自肝脏或肿瘤组织，是CK-Mt在细胞严重损伤后， 释放入血中聚合而成的巨分子酶。
• cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物 • 由于CK广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐用于诊断 AMI • AST、LDH及其同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于诊断 AMI
肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）
• CK广泛存在于各种组织中，与ATP的再生有关， 此酶的功能是在生理水平上维持细胞内ATP的浓 度。 • CK由M和B两个亚单位组成，组合成三种同工酶：
CK-MB活性高于CK的原因分析
1. 血清中存在多量CK-BB
• 如颅脑损伤患者，血清CK-BB明显升高，其高低与脑损伤范围的 大小及死亡率的高低相一致 • 脑血管意外及脑手术后
• 内胚层来源的肿瘤，如前列腺癌（89%）
2. CK过高，不能完全被抗人CK-MM抗体封闭，从而造成CK-MB测 定值高于其真值
见于恶性肿瘤、肝硬化、心脏病、高脂血症等病人的血清 常是病情恶化、预后不佳的标志，但亦有随疾病恢复而自行消失者。
5. 严重脂血增加漫反射，使透光度减低，干扰结果。
CK-MB的临床应用
• 诊断AMI • 不稳定型心绞痛的预后判断 • 缺血性心肌损伤的危险分层 • 监测溶栓效果，确定再灌注：CK-MB峰值前移（14小时内） • 再梗死的判断 • 估计梗死范围
CK和CK-MB
临床应用中，除测定CK和CK-MB的活性外，还应注意 CK-MB/总CK
• <7.5%：常见于肌肉疾病、中毒性休克、创伤… • 7.5%-25%：AMI可能性大 • >25%，甚至大于CK的活性：应注意假阳性的可能
无论CK-MB绝对活性增高还是百分CK-MB界限值 的诊断标准对于心肌梗死、心肌病的诊断，均不
第一代心肌酶
AST、LDH
第二代心肌酶
Mb、CK
CK-MB
第三代心肌酶
cTnI
cTnT
心肌细胞
蛋白或酶的大小、亚细胞分布、生物半衰期决定了生物标志
物出现在血循环中的方式和速度，以及在血清内持续的时间
血清心肌损伤标志物变化曲线
• 肌红蛋白（Mb）
• 起病2小时内升高，12小时 达高峰，24-48小时恢复正 常。
血清心肌损伤标志物变化曲线
• 肌钙蛋白（cTn）
• 发病3-4小时即可升高，11-24 小时达高峰，7-10天恢复正 常。
• 特异性强，持续时间长，对 心肌梗死的早期诊断和发病 后较晚就诊的病人均有意义。